김승희 의원 "보험사기 확인시 이득은 보험사로...위탁수수료 부담 근거 만들어야"

보험사기특별방지법에 따라 보험사기가 의심되는 민간보험 가입자들에 대한 입원 적정성을 건강보험심사평가원에서 심의토록 돼 있지만 이에 대한 비용은 정작 건강보험 재정에서 부담하게 돼 있어 논란이 예상된다.

지난달 30일 시행된 보험사기방지법에 따르면 심평원은 수사기관의 요청이 있으면 보험사기가 의심되는 의료기관에 대한 입원 적정성을 심의해줘야 한다.

하지만 정작 위탁받은 심의업무를 수행할 때 소요되는 인적, 물적 비용을 누가 부담할 것인가에 대한 법적 근거는 없는 상태.

이대로라면 고스란히 건강보험 재정에서 심평원 공공심사부 운영비용을 지불하게 된다.

이에 국회에서도 공적 심사기구인 심평원이 공보험료를 투입해 입원적정성 심의를 하는 것은 문제가 있다며 이익을 취하게 되는 보험사가 일종의 위탁수수료를 부담해야한다고 지적이 잇따랐다.

새누리당 김승희 의원은 지난 4일 심평원 국정감사에서 "보험사기방지특별법은 나이롱 환자를 가려내기 위해서 심평원에 입원적정성 심사를 의뢰하는 것"이라며 "이러한 판단을 할 때 드는 비용에 대한 규정이 없어 문제다"라고 꼬집었다.

위탁받은 업무는 해주면서 비용을 받을 수 있는 곳이 없는 만큼 비용부담에 대한 법적 근거를 만들어야 한다는 것이다.

김 의원은 심평원이 나이롱 환자인지 여부를 심사하게 되면 보험사기가 확인되고, 이로 인해 보험사의 지급비용이 줄어든다며 그 이익은 보험사에게 가게 되는 것이라고 지적했다.

실제 국민건강보험법 제62조와 제63조에 따르면, 심평원은 요양급여비용을 심사하고 급여의 적정성을 평가하기 위해 설립됐고 업무 또한 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관해 위탁받은 업무를 하게된다.

하지만 보험사기방지 특별법에 따라 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험사기로 의심할만한 근거가 있는 경우 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 해야하고 심평원은 수사기관이 요청할 경우 해당 건에 대한 입원 적정성을 심의해야 한다.

이처럼 보험사기 의심을 신고하는 대상에 보험회사가 포함되고, 보험사기 확인시 보험회사가 지불해야 하는 보험금은 줄어들어 결국 보험사의 이득으로 돌아간다.

때문에 김 의원은 공적 심사기구가 공보험료를 이 같은 위탁업무에 투입하면 문제가 있다고 꼬집은 것이다.

이같은 지적에 대해 손명세 심평원장은 "금융위와 주무부처에게 이러한 내용을 실무차원에서 요청했다"며 "제대로 처리안되면 계속해서 요청하겠다"고 답했다.

국민건강보험공단 역시 최근 의료생협 인가 및 감독에 필요한 사실관계 확인 업무를 위탁받았는데 위탁수수료에 대한 근거가 부재한 상황이다.

김 의원은 "위탁에 따른 비용부담이 있지만 건보 재정으로 위탁업무를 하는 것은 적절하지 않으니 법을 개정해서 위탁수수료를 받도록 하는 근거를 만들어라"고 지적했다.
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