• UPDATE : 2017.1.21 토 10:57
상단여백
HOME 뉴스 포토뉴스
고위험군 고혈압 환자의 심혈관 질환 예방 전략
당뇨병 및 신 질환을 동반한 고위험군 고혈압 환자에게 적합한 심혈관 질환 예방 전략은 무엇인가? RAAS 억제제인 ACEI와 ARB는 비슷하면서도 약물학적으로는 분명 차이가 있다. 두 제제는 구체적으로 어떤 차이가 있는지 주요 임상 연구 자료를 중심으로 정리해 보았다. 특히 ACEI 중 perindopril의 다양한 심혈관 및 신장 보호 효과에 대해 살펴보았다. 또한 캐나다의 저명한 심장학자 Dr. Strauss를 초청하여 심혈관 질환 예방의 1차 치료제로 ACEI의 역할 및 perindopril의 유효성에 대해 알아보고 효과적인 심혈관 질환 예방 전략에 대해 논의하였다. <편집자 주>


[좌장] 임춘수 / 서울의대







제2형 당뇨병을 동반한 고혈압 환자의 신 질환 및 심혈관 질환 개선을 위한 치료 전략


강선우 / 인제의대

심혈관 질환은 stage 5 만성 신 질환 환자의 가장 중요한 사망 원인이다. 만성 신 질환 환자의 심혈관 질환 사망률은 일반인보다 10~20배 높다. 그 이유는 심장 질환과 신장 질환은 고혈압, 죽상동맥 경화증(atherosclerosis), 체액 과부하(volume overload), 빈혈, 중막 석회화(medial calcification), 부정맥 등의 위험 요인을 공유하고 있기 때문이다. 또한 심혈관 질환과 만성 신 질환은 연속적으로 진행하는 질환이라는 공통점을 가지고 있다.
심혈관 질환은 고혈압, 당뇨병을 시작으로 내피세포 기능 장애, 죽상동맥 경화증(atherosclerosis), 심근 경색, 뇌졸중, 혈관 재형성, 울혈성 심부전(congestive heart failure)으로 진행하여 결국 심혈관 사망에 이르게 된다.
만성 신 질환은 고혈압, 당뇨병, 비만 등 위험 요인을 시작으로 내피세포 기능장애, 미세 알부민뇨, 단백뇨로 진행하여 결국 말기 신 부전(End Stage Renal Disease)에 이르게 되는 질환이다. 따라서 만성 신 질환 환자의 신장 및 심혈관 사고의 위험 인자인 고혈압, 알부민뇨, RAAS(reninangiotensinaldosterone system), 이상지질혈증, 빈혈, 흡연, 당혈증(glycemia), 칼슘-인산염 산물(Calcium-phosphorus product) 등을 초기에 조절하는 것이 중요하다. 또한 만성 신 질환은 심혈관 질환 위험을 증가시키고 증가된 심혈관 질환은 다시 만성 신 질환을 악화시키는 악순환에 빠지게 되므로 RAS를 차단하여 이 악순환의 연결 고리를 끊고 알부민뇨를 감소시키는 것이 심혈관 사고 예방에 중요하다.

ACEI vs ARB
RAS 차단제는 크게 ACEI(angiotensin covering enzyme inhibitor)와 ARB(Angiotensin Receptor Blocker)가 있다. 당뇨병성 신증에 대한 ACEI와 ARB의 임상 연구 자료를 살펴보자. 제2형 당뇨병을 동반한 고혈압 환자를 대상으로 한 ADVANCE 연구, 내피세포 기능장애에 대한 TRENDY 연구, 미세 알부민뇨에 대한 BENEDICT 연구, DETAIL 연구, LIFE-Diabetes DETAIL 연구, 알부민뇨에 대한 MICRO HOPE 연구, IRMA-2 연구, IDNT 연구 및 RENAAL 연구 등이 있으며 이들 연구에서 ACEI와 ARB는 모두 우수한 효과를 나타내었다.
그렇다면 ACEI와 ARB는 어떤 차이가 있는가? ACEI와 ARB는 결국 angiotensin II의 작용을 억제한다는 점은 동일하지만 약물학적으로는 분명 다르다. 당뇨병성 신증 환자를 대상으로 ACEI와 ARB의 사망률과 신장에 미치는 영향에 대한 메타분석 결과를 보면 ACEI는 혈중 creatinine 농도 2배 증가를 40% 정도 억제시켰고 말기 신 부전 발생률도 36% 감소시켰으나 통계적으로 유의한 효과는 아니었으나 ARB는 각각을 21%, 22% 유의하게 감소시키는 효과가 있었다. 그러나 ACEI와 ARB를 직접 비교한 DETAIL 연구 및 ONTARGET 연구에서는 ACEI와 ARB 모두 신장 질환을 유의하게 개선시켰으며 두 약물 간 유효성 차이는 없었다. 단, 이 연구에서 ACEI만 사망률을 유의하게 21% 감소시키는 효과가 확인되었으며 ARB는 사망률 감소 효과도 ACEI보다 적고 통계적으로 유의한 수준이 아니었다. 또한 2014년 JAMA에 발표된 메타 분석 연구에서는 당뇨병 환자를 대상으로 ACEI와 ARB가 사망률, 심혈관 사망에 미치는 영향을 비교하였는데 ACEI는 심혈관 사망률을 통계적으로 유의하게 감소시켰지만 ARB는 그렇지 않았다. 따라서 연구 저자들은 당뇨병 환자의 사망률 감소 및 심혈관 사망 감소 효과를 목적으로 한다면 ACEI를 1차 치료제로 투여하도록 권하였다.

Perindopril 고유의 유효성
심혈관 질환의 연속적인 진행 과정에 perindopril이 미치는 영향에 대한 다양한 임상 연구 자료를 살펴보자. Perindopril에 대한 주요 임상 연구로는 당뇨병 환자를 대상으로 한 ADVANCE 연구(Lancet, 20070, 고혈압에 대한 ASCOT 연구(Lancet, 2005), 고령 환자에 대한 HYVET 연구(NEJM, 2008), 안정화된 관상 동맥 질환에 대한 EUROPA 연구(Lancet, 2003), 뇌졸중 환자에 대한 PROGRESS 연구(Lancet, 2001), 급성 심근경색 환자에 대한 PREAMI 연구(Arch Intern Med, 2006), 심부전 환자에 대한 PEPCHF 연구(European Heart J, 2006)가 있다.

ADVANCE 연구
ADVANCE 연구는 perindopril/indapamide 고정용량 복합제가 대혈관 및 미세 혈관 합병증에 미치는 영향을 평가하였다. 피험자는 제2형 당뇨병 환자로 주요 심혈관 질환 과거력이 있거나 다른 심혈관 질환 위험 요인이 있는 환자 11,140명이었고 피험자들의 평균 혈압은 145/85mmHg, 평균 관찰 기간은 4.3년이었다. Perindopril/indapamide 고정용량 복합제 투여군과 위약군에 배정된 피험자의 나이, 성별, 과거력, 혈압 등은 차이가 없었으며 연구 종료 시 위약군에 배정된 피험자도 혈압 조절을 위해 perindopril을 복용 중인 비율이 55%였다. 그럼에도 불구하고 perindopril군의 SBP는 위약군보다 5.6mmHg 낮았고 DBP도 2.2mmHg 낮았으며 primary outcome인 주요 대혈관 및 미세 혈관 사고 위험은 perindopril군이 위약군보다 9% 유의하게 낮았다(p=0.041). 또한 perindopril군의 총 사망률은 위약군보다 14% 감소하였고(p=0.025) 심혈관 사망률도 18% 더 낮았다(p=0.027). 아울러 당뇨병성 신증이 악화되거나 미세 알부민뇨증 발병률도 21% 유의하게 감소하였다(p<0.0001). 이 같은 신장 보호 효과는 피험자의 혈압과는 무관하였고 5년간 perindopril/indapamide 고정용량 복합제를 꾸준히 투여했기 때문으로 분석되었다. 결론적으로 제2형 당뇨병 환자에게 perindopril을 투여하면 총 사망률 14%, 심혈관 사망 18%, 주요 혈관 사고 9%, 전체 동맥 혈관 사고 14%, 신장 사고 21%의 감소 효과를 기대 할 수 있을 것이다.

ADVANCE-ON 연구
ADVANCE 연구에 참여한 피험자 약 10,000명을 연구 종료 후 추가적으로 추적 관찰한 ADVANCE-ON 연구(NEJM, 2014)를 살펴보자. ADVANCE-ON 연구는 ADVANCE 연구 종료 후 5년 동안 피험자들에게 자유롭게 약물을 투여하였으며 ADVANCE-ON 연구 초기 및 연구 종료 시 모두 양 군의 혈압은 동등한 수준이었다. 또한 연구 기간 동안 양 군의 피험자에게 투여한 약물도 거의 차이가 없었다. 그러나 10년 간 추적 관찰한 결과, ADVANCE 연구에서 perindopril군에 배정됐던 피험자는 총 사망률이 위약군에 배정됐던 피험자보다 9% 낮았으며(p=0.03), 심혈관 사망률도 12% 낮았고(p=0.04), 주요 대혈관 사고 위험률 역시 더 낮았다(그림).


[그림] 장기간 지속되는 perindopril의 우수한 사망률 감소 효과
아울러 피험자의 나이, 성별, 인종, SBP에 따른 하위 분석을 하였으나 양 군 간 뚜렷한 차이가 없었다. 따라서 ADVANCE-ON 연구를 통해 perindopril의 사망률 감소 효과는 이 약물의 혈압 강하 효과와는 관계가 없는 고유의 효과이며 그 효과가 10년간 장기적으로 지속됨을 알 수 있었다.

Perindopril과 다른 ACEI의 비교
Perindopril이 다른 ACEI와 어떤 차이가 있는지 알아보자. Perindopril은 ACEI 중에서 T/P ratio(trough-to-peak ratio)가 가장 우수하다. T/P ratio는 약물 투여 후 24시간 동안 혈중 농도가 최고치일 때 효과를 peak, 혈중 농도가 최저치일 때 효과를 trough로 하여 그 비를 T/P ratio라고 정의한다. T/P ration가 50% 이상이어야 1일 1회 복용이 가능하며 T/P ratio가 높을수록 24시간 동안 혈압을 적절하게 조절할 수 있다. 다양한 ACEI 중 perindopril의 T/P ratio가 75~100%로 가장 우수하며(Vascular Health and Risk Management, 2011) 대부분의 ACEI가 1일 2회 복용하지만 perindopril 8mg은 유일하게 1일 1회 투여가 가능하다.
Perindopril은 혈장과 간을 거치면서 perindoprilat으로 대사되는데 이 대사 산물은 친유성(lipophilicity)이 높아 조직 친화성(tissue affinity)이 매우 높다. 실제 조직에서 quinapril, ramipril, enalapril, fosinopril, captopril과 perindopril의 조직 친화성 측정 시 perindopril의 조직 친화성이 가장 높았다(Am J Hypertension, 2005).
Angiotensin converting enzyme II는 다른 말로 kinase II라고 하는데 kinase II 는 bradykinin을 불활성화시키는 효소이므로 kinase II를 억제하는 ACEI는 bradykinin의 불활성화를 억제한다. Bradykinin 선택성 연구에서 perindopril은 다른 ACEI(ramipril, quinapril, trandolapril, enalapril)보다 bradykinin/angiotensin I 선택률이 가장 높았다(Eur J Pharmacol, 2007). Bradykinin는 혈관 확장 및 내피 세포 기능 개선 효과가 있다. 즉, 고혈압, 관상동맥 심 질환, 심근 경색, 심부전 환자에서 bradykinin은 감소되어 있다. EUROPA 하위 연구를 보면 관상동맥 질환 환자에게 1년간 perindopril 투여 시 bradykinin이 증가하여 정상인과 비슷한 정도로 향상되었다.
내피 세포 기능 장애에 대한 연구를 보면 perindopril는 telmisartan, nifedipine, amlodipine, atenolol, nebivolol와는 다르게 유의한 내피 세포 기능 개선 효과를 나타내었다. 그 원인을 찾기 위한 추가 연구 결과, perindopril이 bradykinin을 증가시키는 것이 내피세포 기능을 개선시킨 주 원인으로 분석되었다. 내피 세포의 apoptosis에 대한 연구를 보면 쥐의 내피 세포에 apoptosis 유발 후 perindopril을 투여하면 다른 ACEI(ramipril, quinapril, trandolapril, enalapril)에서는 볼 수 없었던 apoptosis 억제 효과가 나타났으며 이 연구 결과는 bradykinin 선택성 연구와 유사한 결과를 보였다. 따라서 내피 세포의 apoptosis 억제 효과도 bradykinin에 의한 효과로 추측할 수 있다. 내피 세포 기능이 개선되면 대동맥의 확장력(aortic dispensability)과 경직도(stiffness)가 개선되는데 20주 간 perindopril을 투여하면 대동맥 확장력과 경직도가 효과적으로 개선되었다(Med Sci Monit, 2009). 또한, statin에 perindopril을 추가 투여하면 죽상경화성 플라크(atherosclerotic plaques)의 크기를 33%나 더 감소시킬 수 있었다(Coronary Artery Dis, 2009).

결론
ACEI와 ARB는 RAAS를 억제한다는 점은 같지만 bradykinin에 대한 작용은 분명 차이가 있으며 ACEI는 ARB보다 사망률 감소 효과가 우수하다. 특히 ACEI 중 perindopril은 사망률 감소 효과뿐만 아니라 심혈관 및 신 기능 보호 효과가 있으며 bradykinin 증가에 따른 내피세포 기능 개선 효과까지 기대할 수 있는 우수한 제제이다.

Improving Survival in Hypertension: ACEi vs ARBs


Martin H. Strauss / Cardiologist, North York General Hosp., Canada

RAAS 의 역할과 ACE I, ARB의 작용기전상 차이
레닌 안지오텐신 알도스테론 시스템 (RAAS)은 고혈압 및 혈관 질환의 병태생리에 있어 중추적인 역할을 한다. 안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACEi) 및 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB) 두 가지 모두 RAAS를 약화시킨다. 둘 모두 혈압 의존적 현상인 뇌졸중의 위험을 유사하게 감소시키는 효과적인 항고혈압 약제이다. ACEi와 ARB는 각각 고유한 작용 기전을 갖고 있다 - ACEi는 안지오텐신 II (ANG II) 농도를 억제하는 반면, ARB는 ANG II가 AT1 수용체에 결합하는 것을 차단한다. 또한, ACEi는 브라디키닌(bradykinin)의 분해를 방지 (내피 기능 개선, 섬유소 용해 및 허혈성 전처치를 통해 혈압에 "독립적"으로 추가적인 심장보호 효과를 제공하는 것으로 가설이 제기됨) 하는 반면, ARB는 그렇지 않다(Circulation 2006). ARB는 또한 ANG II 수준을 2-3배 증가시키는 좋지 않은 결과를 초래하여 음성 피드백 루프를 억제한다. 이는 AT2 수용체의 과다 자극을 초래할 수 있고, 관상 동맥에서 플라크 파열, 혈전증 그리고 궁극적으로는 심근경색증 (MI)으로 이어질 수 있다(Circulation 2004). 이것이 ACEi와 ARB가 비슷한 심혈관 보호 효과를 공유할 수 없는 타당한 이유이다.

ACE I와 ARB의 심혈관 효과 차이
300,000명이 넘는 고위험 환자를 대상으로 한 임상시험 자료에서 ACEi와 ARB에 대해 양분되는 심혈관 효과가 확인되었다 - ACEi가 혈압 강하를 "상회"하는 수준으로, "독립적"으로 MI 및 사망 위험을 감소시키는 반면, ARB는 그렇지 않다. BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration) 에서 실시한 분석은 임상시험 내에서의 혈압 차이를 MI 및 사망 - 관상동맥 심장 질환 (CHD) 위험으로 회귀시킨, ACEi와 ARB 임상시험의 평행 메타-회귀 분석을 포함했다(Hypertension 2005). ACEi와 ARB 둘 모두 CHD에 대해 동일한 혈압 "의존적" 위험 감소 효과가 있음을 보였다. 그러나, 어떠한 임의의 혈압 감소에 대해서도 ACEi는 CHD 위험을 추가로 9% (p=0.002)를 초과해 감소시키고, 임의의 혈압 감소가 없을 때에도 분명한 9%의 상대 위험 감소 (RRR)에 수반된 혈압강하 효과와는 독립적으로 감소시켰다. - 이는 다른 이들에 의해서도 확인된 현상이다(Hypertension 2005, Circulation 2006). 대조적으로, ARB는 관상동맥 심장 질환에 대해서 혈압에 "독립적"인 효과가 없고, 오히려 유의하지 않은 작은 유해 위험 증가가 7% (ve 7%: 95% CI, 7 to -ve 24%, p=ns) 나타났다 (그림 1).




임의의 혈압 감소에 대해, ACEi는 MI 및 사망의 위험을 ARB의 그것보다 추가로 15% (p=0.0001)를 상회하여 감소시키며, 이는 혈압 강하에 "독립적"이었다. ACEi와 ARB의 심혈관 효과가 양분되는 것은 ACEi가 선호되는 RAAS 저해제라는 결론을 뒷받침한다.
위약 대조 임상시험은 치료 유효성과 유해성 둘 모두를 측정하는 가장 엄격한 방법이기 때문에, 이들 임상시험은 또한 ACEi와 ARB의 심장보호 효과에 대해 독특한 관점을 제공한다. 고위험 환자를 대상으로 한, 대조 위약이 있는 ACEi와 ARB 임상시험의 평행 메타-분석에서는 심부전 환자가 제외되었다 (임상시험 26건, n= 108,212) (J Am Coll Cardiol 2013). ACEi (임상시험 13 건, n=53,791)는 MI 위험을 17.7% (p<0.001), 그리고 모든 원인에 의한 사망률을 8.3% (p=0.008) 감소시켰다. 대조적으로, ARB (임상시험 13건, n=54,421)는 MI 또는 모든 원인에 의한 사망률에 대해 유의한 위험 감소를 보이지 않았다. (OR 1.006; 95% CI: 0.941 to 1.08, p= 0.866). ACEi와 ARB의 뇌졸중에 대한 RRR (혈압 감소에 전적으로 의존적인 위험 감소)이 비슷하고 이것이 통계적으로 유의함에도 불구하고 CHD에 대해 이러한 양분되는 결과가 나타나, 평행 메타-분석 내에서 혈압 감소가 비슷했음을 시사한다(J Hypertens 2007, Stroke 2009) 그럼에도 불구하고 ARB는 최소한 뇌졸중에 대해 보인 것의 약 절반 정도는 되어야 하는 MI와 사망에 대해 혈압 "의존적"인 위험 감소를 보이지 않았다(Lancet 2002, BMJ 2009). 보다 포괄적인 ARB 메타-분석, 위약 대조 임상시험 (임상시험 17건, n= 환자 67,374명) (BMJ 2011)과 65세를 넘은 환자들로만 제한된 메타-분석 (임상시험 8건, n=50,521) (Am J Hypertens 2014) 또한 뇌졸중의 RRR이 감소했음에도 불구하고 ARB가 MI 또는 모든 원인에 의한 사망률에 대해 위험 감소 효과가 없음을 확인했다.
어떠한 대조약에 대해서도 고혈압 유병률이 높은 ACEi와 ARB 임상시험에 대한 최근의 통합 메타-분석에서는, 환자 158,998명이 참여한 20 건의 임상시험이 포함되었다 (ACEi 7건, n=환자 76,615명; ARB 13건, n=환자 82,383명)(Eur Heart J 2012). 그 임상시험들은 최근의 시험 (모두 2000년 이후 발표)이며, 환자들은 유사한 동반이환, 배경 약물, 심혈관 사건율 등을 보이고 있었다. 평균 추적 관찰 기간은 4.3년, 최초의 평균 수축기 혈압은 153mmHg이었으며, 환자의 최소 2/3가 고혈압을 진단받았었다. ACEi 또는 ARB에 대해 실시된 20건의 임상시험에서, 모든 원인에 의한 사망률 (거의 틀림없이 그러한 임상시험들에서 가장 중요한 단일 평가변수)은 견고한 5% (p=0.05)의 상대 위험 감소를 보였다. ACEi와 ARB 임상시험은 또한 각각 독립적으로 분석되었다 - ACEi가 모든 원인에 의한 사망률을 10% (p=0.004) 감소시켰던 반면, ARB는 뚜렷하지 않았다 (HR: 0.99, p=0.683). 따라서 ACEi/ARB 통합 메타-분석에서 모든 사망 위험 감소는 ACEi 시험에 의한 것이다. 아마도 절대 위험 감소 및 사망 1건 예방을 위한 필요 치료 환자수 (NNT)가 더 관련있을 것이다. 사망 예방을 위한 ACEi의 NNT는 임상적으로 영향력 있는 숫자인 67 (HR 0.84-0.97) 이었던 반면, ARB는 335 (p=ns)이었다(Int J Cardiol 2015). ARB를 매우 심각하게 고려한 자료들은 고혈압에 대해 ACEi보다 ARB를 우선적으로 처방한다. 그 임상시험들에서 혈압 감소가 훨씬 더 컸다면 ACEi에 의한 사망률이 더 낮을 것으로 기대 되겠지만, 그렇지는 않은 것으로 보인다. ACEi 임상시험에서는 단 19%의 환자만이 대조약으로 위약을 복용했던 반면, ARB 임상시험에서는 51%의 환자가 위약을 대조약으로 복용했다 (위약이 대조약일 경우에 있어서는 활성 대조약에 비해 혈압 차이가 최대가 될 것으로 예상된다). 따라서 혈압 감소는 ARB에서 유리하게 나타났다.
고혈압은 당뇨병의 흔한 동반이환이며, ACEi와 ARB가 선호되는 요법이다 (이는 부분적으로는 ACEi와 ARB의 독특한 신장보호 효과 때문이다(Am J Hypertens 2008). ACEi 또는 ARB vs. 임의의 대조약을 복용중인 당뇨병 환자를 대상으로 한 임상시험 (각각, 임상시험 23건, n=32,827; 임상시험 13건, n= 23,867명)의 평행 메타-분석에서, ACEI가 모든 원인에 의한 사망률을 13% (RR 0.87; 95% CI 0.78-0.98), MI를 21% (RR 0.79; 95% CI 0.65-0.95)로 유의하게 감소시켰던 반면, ARB는 모든 원인에 의한 사망률 또는 MI를 감소시키지 않았다 (각각, RR 0.94; 95%CI 0.82-1.08; RR 0.89; 95% CI 0.74-1.07)(JAMA Intern Med 2014). ACEi도 ARB도 뇌졸중의 위험을 감소시키지는 않았고, 이는 ACEI가 MI와 사망에 대해서는 여전히 완건한 위험 감소를 보이지만 그들 임상시험에서의 혈압 감소는 상대적으로 작았음을 시사한다 -ACEi의 심혈관 보호가 혈압 강하에 "독립적"이고 "상회" 한다는 강력한 근거. 그러나 진료 지침은 ACEi와 ARB 사이의 차이를 구분하지 않으며, 근거에 의해 결론이 뒷받침되지 않는다(Eur Heart J 2013).
또한 혈관 질환을 가진 환자들에 대한 ACEi의 독특한 심혈관 보호 효과는 분명하다. 혈관 질환 또는 당뇨병이 있고 정상 혈압 (133/78 139/79mmHg)을 가진 환자를 대상으로 한 ACEi의 대규모 위약 대조 임상시험 3건 (EUROPA(perindopril), HOPE(ramipril) 그리고 PEACE(trandolapril)에 대한 메타-분석에서 (n=29,805, 평균 추적 관찰 기간 최대 4.5년), 단지 작은 혈압 감소 효과만을 보였지만 (3/1 - 4/1 mmHg) 모든 원인에 의한 사망률 (78 vs. 89%, p=00004), 심혈관 사망률 (43 vs. 52%, p=00002) 및 비치명적 MI(53 vs. 64%, p=00001)가 감소되었다(Lancet 2006). 대조적으로, 비슷한 위험 집단에서 ARB인 telmisartan을 위약과 비교한, 환자들 모두 ACEi에 내약성이 없는 TRANSCEND 시험(n=5,926, 추적 관찰 56개월)에서는, 텔미사르탄이 수축기 혈압을 3.2 mmHg 감소시켰음에도 불구하고 심혈관 사망을 감소시키지 않았고 (7.7% vs. 7.5%, P= 0.78)(Lancet 2008), 위약군의 심혈관 사망률은 HOPE의 위약군과 비교해 본질적으로 차이가 없었다(7.5 vs. 8.1%)(N Engl J Med 2000). 뇌졸중 환자를 대상으로 한 PRoFESS 시험 (n=20,232, 추적관찰 30개월)에서, 수축기 혈압을 3.8 mmHg 감소(N Engl J Med 2008)시켰음에도 불구하고 또다시 위약과 비교했을 때 텔미사르탄은 심혈관 사망의 위험을 감소시키지 않았다 (13.5% vs. 14.4%, P= 0.11) 위약 대조 임상시험에서는, MI와 사망에 대해 ACEi와 ARB의 효과가 양분되는 것이 명백하다 - “ARB MI 패러독스"라 지칭되는 현상.

결론
가장 최신의 AHA/ACCF 관상 및 기타 죽상경화 혈관 질환 환자를 위한 이차적 예방 및 위험 감소 요법 (Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease)에서 그들의 권고사항은 다음과 같다(Circulation 2011) - "고혈압, 당뇨 또는 만성 신장 질환이 있으며, 좌심실 박출률이 40% 미만인 모든 환자들에 대해서는 금기가 아닌 한 ACE 저해제 투여를 시작해 무기한 지속해야 하며 (근거 수준:A), 다른 모든 환자들에 대해서도 ACE 저해제를 사용하는 것이 합리적이다 (근거 수준:B). 심부전 또는 MI가 있고 좌심실 박출률이 40% 미만이며 ACEi에 불내성인 환자들에 대해서는 ARB의 사용이 권장된다 (근거 수준: A)". 이제는 ACEi가 고위험 환자에 대해 선호되는 요법이라는 점을 임상 진료에 반영해야 할 시기이다.





Discussion

패널

김병우 / 인제의대, 김세중 / 서울의대, 정재운 / 충남의대, 박봉수 / 인제의대
박정환 / 건국의대, 신호식 / 고신의대, 이정표 / 서울의대 , 이하정 / 서울의대

좌장(임춘수): 고혈압, 당뇨병을 동반한 고혈압 환자의 심혈관 질환 예방을 위한 1차 치료제로 ACEI를 투여하는 것에는 동의한다. 그러나 JNC8 가이드라인에서는 ACEI와 ARB를 교체 투여할 수 있도록 하였는데 이에 대해 어떻게 생각하는가?

Dr. Strauss: 가이드라인은 여러 분야의 전문가에 의해 가장 보편적인 치료 전략을 설정한 것이다. 개인적으로 몇몇 가이드라인 내용에 동의하지 않는다. 가이드라인은 여러 분야의 전문가들이 의견을 모은 것이므로 중요하지만 JNC7 발표 이후 JNC8이 발표되기까지 비용 문제 때문에 10년이 걸렸다. JNC8은 개정 전 많은 문제가 있었으므로 상당 부분 신뢰하지 않는다.. 그러나 여러 위약 대조군 연구(placebo controlled study)인 HOPE, PEACE 연구 등을 보면, ACEI가 ARB보다 혈관 질환 개선 효과가 상당히 우수함을 알 수 있다. 다른 ARB에 대한 연구인 TRANSCEND, PROFESS 등의 연구에서 유의한 효과를 입증하지 못하였다.

신호식: 많은 연구에서 ARB는 단백뇨를 감소시켰는데 이러한 연구 결과는 매우 중요하다. 신장 내과 전문의는 환자가 만성 신 질환으로 진행되는 것을 가장 우려하기 때문이다.

박정환: ARB의 말기 신 부전(ESRD) 예방을 고려하면 효과적인 것처럼 보이지만 심혈관 질환 예방까지 고려한다면 ACEI가 더 우수하다. 개인적으로 단백뇨가 발생한 환자는 우선 다른 약물 요법으로 단백뇨를 치료한다. FDA 발표 자료에 따르면 단백뇨에 대한 ARB의 RENAAL 연구가 연구 초기 부정적인 효과에 의해 조기 종료되었다가 다시 시작되었다. 그러므로 신장에 대한 효과뿐만 아니라 혈관에 대한 부가적인 효과까지 고려한다면 ACEI를 투여하길 권한다.

신호식: 모든 환자에게 ACEI 투여를 고려하지만 기침 부작용이 우려된다. 마른 기침은 아시아인에게 더 많이 발생한다.

이하정: 서양인보다 동양인에서 ACEI에 의한 마른 기침이 더 많이 발생하는 것 같다.

김세중: 여러 제제에 대한 bradykinin의 angiotensin I의 선택성 비율에 대한 연구에서 ACEI 억제제 중 perindopril이 가장 높았다. 그러나 실제 임상 결과에서는 ACEI 중 perindopril의 기침 발생률이 가장 적었다. 그 이유는 무엇이라고 생각하는가?

김병우: 아직 그에 대한 정확한 작용 기전이 밝혀져 있지는 않다. 일부 연구에서 bradykinin이 기침을 유발한다고 밝혔으나 대규모 임상 연구에서 perindopril의 기침 발생률은 2~4%로 ACEI 중 적은 편이였는데그 원인이 무엇인지는 아직 모른다.

이정표: 개인적인 경험을 비추어 볼 때 ACEI 억제제 중 perindopril의 기침 발생률이 가장 적었다.

좌장(임춘수): 좋은 강의와 열띤 토론 감사하다. ACEI 억제제 중 perindopril 고유의 특징과 장점에 대해 많은 정보를 얻을 수 있었다. 앞으로 이 약이 고위험군 고혈압 환자에게 많은 도움이 되길 바라며 마치겠다.

청년의사  webmaster@docdocdoc.co.kr

<저작권자 © 청년의사, 무단 전재 및 재배포 금지>

청년의사의 다른기사 보기
기사 댓글 0
전체보기
첫번째 댓글을 남겨주세요.
오늘의 헤드라인
여백
여백
카드뉴스
  • [카드뉴스] 민간의료보험과 도덕적 해이
  • [카드뉴스] 한해 얼마나 많은 사람이 독감에 걸릴까?
  • [카드뉴스] 딱딱한 사탕보다 말랑한 젤리를 더 좋아하는 이유?
여백
쇼피알 / 라디오
  • 1
  • 2
  • 3
여백
여백
여백
Back to Top