청구부터 이의신청까지 새 시스템 적용…법적 권한갖는 자보심의회 필요

건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사를 위탁 수행한 지 3년이 지나 안정화에 접어들었지만 앞으로는 새로운 자보심사 시스템이 도입될 예정이다.

불필요한 청구 절차는 단일화하고 전산장비와 기반소프트웨어도 새롭게 도입한다. 사실상 기존의 자보심사체계와 다른 새로운 체계로 전환된다.

이르면 2018년 2월부터 적용될 이 시스템을 심평원은 ‘차세대 심사시스템’이라 부르며 이달 중 본격적인 연구용역에 들어갈 예정이다.

심평원 자동차보험심사센터 김숙자 센터장


심평원 자동차보험심사센터 김숙자 센터장은 지난 12일 출입기자협의회 간담회에서 “자동차보험 심사는 2013년 7월 위탁 시 시급성을 고려해 과거 기술로 만들어진 건강보험심사시스템을 사용해 왔다”며 “그러나 프로세스가 복잡하고 전산장비가 노후 돼 청구방법, 이의신청 등 문제점이 많아 사용자 중심의 웹 기반 통합시스템을 만들게 됐다”고 설명했다.

차세대 심사시스템 구축 사업은 연구용역 발주가 마감 되는대로 이르면 8월부터 분석 및 설계에 착수하게 되며, 응용개발(비용 67억원), IT장비 등 인프라구축(40억원), 기타(2억원) 등 총 109억원을 투입해 22개월간 진행된다.

계획대로라면 오는 2018년 3월부터 자동차보험 차세대 심사시스템이 도입되는데 의료기관에서도 큰 변화를 체감할 것이라는 게 심평원 설명이다.

가장 먼저, 자보 청구방법이 바뀐다.

현재는 의료기관에서 보험회사별로 청구명세서를 분리해 청구하지만 통합 청구하는 시스템으로 전환된다. 이렇게 되면 기존의 분리청구로 인한 착오 청구, 중복청구 등 청구 오류를 줄일 수 있고 이로 인한 심사진행, 이의제기 등 시간이 단축된다.

심평원 심사결과에 대한 이의신청도 편리해진다.

지금은 업무포털과 서면으로만 이의제기를 했지만 청구포털을 활용한 전자문서로 이의신청을 할 수 있게 만든다는 것이다.

새로운 서비스도 도입된다. 의료기관에서 자보 청구경향이나 심사결과 등을 자체적으로 분석할 수 있는 정보를 제공하고, 심사 실적이나 이의제기 결과 등을 분기별, 반기별로 통합분석할 수 있도록 맞춤 종합정보서비스를 제공한다.

동시에 심평원이 보유하고 활용하는 데이터의 범위도 확대된다. 심평원이 보험회사별 사고관련 자격정보를 통합 관리하도록 해서 환자의 자격정보를 심평원이 직접 확인할 수 있도록 할 방침이다.

나아가 심평원은 국민대상 건강정보서비스도 제공할 계획이다.

심평원의 청구 명세서를 토대로 성별, 연령별, 계절별 등 자동차 사고와 관련된 정보를 제공한다는 것이다.

김숙자 센터장은 “이번 차세대 시스템 구축으로 자동차사고에 대한 일반현황을 제공하고 장기적으로는 사고 이전의 건강상태와 이후 상태에 대한 정보 전달까지 가능하도록 할 계획”이라며 “또 심사를 과학화해 사고 다발생 환자 정보를 구축함으로써 일반적으로 이해하기 어려울 정도로 사고가 많이나는 경우에 대한 정보를 구축할 것”이라고 설명했다.

하지만 김 센터장은 “개인정보 등 때문에 보험회사에 이같은 정보가 제공되지는 않는다”면서 “보험회사에는 의료기관의 위치 등 국민에게 제공되는 범위의 정보와 국민에 대한 일반 통계만 제공하는데 그칠 것”이라고 강조했다.

진료비 급증 한방중점 심사 대상기관 선정

특히 심평원은 차세대 심사시스템 구축과 더불어 자보 진료비 증가의 주요 요인으로 꼽히는 한방 진료비에 대한 모니터링도 강화한다. 장기입원 등 과잉진료에 대한 심사를 강화하고 필요시 현지확인심사도 한다.

김 센터장은 “한방진료는 침·구·부항, 물리요법 등 치료 특성상 외래 장기 진료가 주를 이뤄 진료비 증가요인이 되는 게 사실”이라며 “대응방안으로 과잉진료는 의무기록을 확인하는 등 심사를 강화하고 한방 중점심사 대상기관을 선정해 집중심사하고 심사사례 안내 및 필요시 현지확인 심사를 병행하고 있다”고 설명했다.

이어 “한의약적 특성을 기반으로 수가 및 세부 인정기준이 필요하므로 제도개선을 협의중에 있다”며 “건보에서 한의 표준임상진료지침을 개발 중인데 이를 적용하는 등 자보한방진료비 관리를 위해 노력할 것”이라고 덧붙였다.

자보 진료수가분쟁심의회(자보심의회)에 대한 역할 재정립 가능성도 높아보인다.

자보심의회는 심평원 심사위탁 전 의료계와 보험사가 만든 민간기구인 만큼 현재의 자보심사체계에 걸맞는 조정기구가 필요하다는게 심평원 입장이다.

이에 심평원은 지난해 6월 국토교통부에 자보심의회의 법적 지위체계와 기능역할에 대한 명확한 법적 정비가 필요하다는 입장을 건의한 상태다.

심평원 관계자는 “현재 자보심의회는 민간자율조정기구라서 심평원이 심사한 결과에 대해 다시 심사하는 것은 법적으로도 맞지 않다”며 “건강보험 권리구제절차의 분쟁조정위원회처럼 행정적 권위를 갖는 자보심의회를 국토부 소속으로 설치하거나 심평원 내에 독립된 3심 절차를 마련해야 한다는 의견을 제시한 상태”라고 설명했다.
저작권자 © 청년의사 무단전재 및 재배포 금지