심평원, 차세대 심사시스템 구축 위한 연구에 109억 배정
심평원이 건보 심사 및 평가시스템과의 연계를 추진하는 데다 환자의 진료내역 및 기관별 진료비 청구현황 등까지 총체적으로 관리할 계획이기 때문이다.
나아가 비급여 진료비 심사 정보 등 자보 심사관련 데이터를 보험업계에서 실시간으로 확인할 수 있도록 하는 방안도 추진한다.
이같은 ‘자동차보험 차세대 심사시스템’을 구축하는데 소요되는 비용만 109억원으로, 22개월간 연구 및 테스트를 거쳐 적용될 예정이다.
심평원이 최근 공개한 ‘자동차보험 차세대 심사시스템 구축’을 위한 연구용역 발주내용을 보면, 향후 자보심사시스템은 새로운 심사체계를 적용하고 최신 IT기술(Web기반)을 반영하게 된다.
현재 자보 시스템이 구버전의 건보심사시스템을 사용해 프로세스는 비대하고 구조적으로는 노후화돼 제 역할을 하는데 한계점에 도달했기 때문이다.
이에 심평원은 건강보험 심사정보와 자동차보험 심사정보를 실시간 연계하고 심사정보를 수집 가공하는 ‘Smart 심사시스템’을 개발하기로 했다.
계획대로라면 자보 심사업무에 대한 프로세스가 바뀌면서 건보와 연계되고, 새로운 심사체계도 도입된다.
이를테면 자보 환자의 건강종합정보서비스를 제공한다거나 보험사기를 예방하고 기왕증을 심사하는 시스템, 비급여 관리체계 등을 구축하는 것이다.
이렇게 되면 건강보험 심사정보를 통해 기왕증 심사를 위한 시스템이 구축된다.
자동차사고 환자의 진료내역에 건강보험, 의료급여, 보훈 등의 진료이력이 연계되므로 기왕증 개연성이 있는 청구건에 대해 중점 심사가 가능한 것.
특히 비급여 진료비의 정보공개 강화로 심평원이 비급여 정보를 수집, 분석할 수 있는 법적 기반이 마련됐는데 이 정보가 자보에서도 활용될 것으로 보인다.
연구를 통해 심평원은 코드별 단가 구분 밀집도, 의료기관 중 (비급여)금액 상승건 등 비급여 통계를 할 수 있도록 프로그램을 만드려는 것이다.
또 심사 시 건보에서 관리되고 있는 심사기준이나 요양기관의 현황 등의 정보를 실시간 동기화해 건보 심사에도 활용한다. 심평원 심사시스템 DB, 사전점검 DB, 진료정보분석 DB 등이 실시간 자보센터와 연계되는 것이다.
이렇게 되면 의료기관에 대한 관리도 강화될 것으로 보인다. 자보 진료 의료기관의 청구경향, 진료특성 등 한곳에 종합적으로 파악할 수 있는 모니터링 시스템을 만들어 기관별/종별 청구-심사 변화요인 및 경향 파악으로 심사전략을 수립할 계획이기 때문이다.
이러한 정보는 보험회사의 업무지원을 위해 실시간으로 제공되도록 시스템이 만들어질 예정이다.
이 사업에 들어가는 예산은 총109억3,844만1,800원으로 올해만 29억원이 투입된다.
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양금덕 기자
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