의사당 외래환자수 차등제 실시 등 상종 외래 축소 유인 필요
진료의뢰수가 신설 및 의뢰-회송체계 강화…종별가산 탄력 적용
진료권내 의료기관 이용 의무화‧타 진료권 이용시 전액 본인부담
수련병원평가 통과한 지역의료기관‧공공병원에 전공의 파견 찬성
NMC‧중앙보훈병원‧국립암센터 등 지방 이전 등 내용 담겨

대한의사협회가 지역의료 활성화를 위해 지역 내 일차의료기관 육성과 의료전달체계 강화를 우선적으로 추진해야 한다는 입장을 정했다.

의협은 최근 공공의료TF, 의료정책연구소 등과 이같은 내용이 담긴 개선안을 마련했으며, 이를 지난 9일 열린 범의료계 투쟁 특별위원회 제6차 회의에서 보고했다.

의협은 먼저 지역의료 활성화를 위해 지역 내 일차의료기관 육성과 의료전달체계 강화를 통한 경증환자 의료이용의 효율화를 달성해야 한다고 했다.

구체적으로 의료기관 기능 및 역할 강화를 위해 중증 진료 보상을 비롯 교육·수련 지원 강화, 심층진찰료 적용 질환 확대 등 상급종합병원 역할 정립을 위한 지원 강화가 이뤄지고 경증질환 회송, 30일 이상 장기처방 규제 및 회송, 30일분 이상 장기 투약시 처방비용 및 약제비 등 감산, 의사당 외래진료환자수 차등제 실시 등의 상급종합병원 외래진료 축소 유인이 필요하다는 입장이다.

또 경증질환 대상 질환 확대, 3대 상대가치점수 개편시 진찰료 정상화 등의 일차의료 본연의 역할 보상 강화에 나서며 ▲경증질환 대상 질환 논의체 구성 ▲경증 질환은 의원, 중증 질환은 종병, 상종의 원칙을 준수해 환자도 수용할 수 있는 홍보 강화가 이뤄져야 한다고 했다.

더불어 진료의뢰수가 신설 및 진료의뢰 절차 개선을 위해 의뢰-회송체계를 강화하고 의학적 근거에 따른 환자의 합리적 상급병원 이용을 지원하기 위해 진료의뢰수가를 신설하는 한편, 의뢰 의사의 의학적 판단에 따른 유효 기간 및 방문횟수를 지정, 유효기간을 초과할 경우에는 진료의뢰서를 재발급 받도록 해 경증환자의 불필요한 상급병원 이용을 억제해야 한다고 했다.

이와 함께 종이 진료의뢰서에 대해 단기적으로 수가를 인정(단, 전자의뢰서와 수가 차등을 둬 전자의뢰서로 자연스런 이동을 유도하면서 서서히 폐지)하고 전자의뢰서 양식을 간단히 작성하도록 해 행정절차 간소화를 통한 참여 유도에 나서야 한다고 했다.

동시에 회송수가 현실화 및 회송절차 개선을 위해 회송수가를 상향 조정하고 상급병원(종합병원 및 상급종합병원)이 의원급 의료기관으로 환자 회송 시, 재의뢰 요건을 명시하도록 해 지역사회 환자 중에서 상급병원 진료가 필요한 환자의 체계적인 의료이용을 유도하는 한편, 질환 치료시 일차의료기관을 상용하더라도 필요시 상종 이용도 효율적으로 이뤄지도록 환자입장을 배려해야 한다고 제안했다.

아울러 의원급 의료기관에서 진료과 이외 질환을 인근 다른 진료과 의원에 진료 의뢰할 경우 이에 대한 수가를 인정하고, 의원급 의료기관에서 수행할 수 있는 전문성 있는 의료서비스를 이용한 환자의 부담을 경감시켜야 한다고 했다. 다만 의협은 전문의원 신설에 대해서는 반대 입장을 보였다.

또 일차의료 강화를 위해 종합적 진료능력을 갖춘 의사 교육 과정 및 관련 수가 신설을 비롯 종별가산율 탄력 적용, 진료의뢰서 없이 상급병원(종합병원, 상급종합병원) 진료를 가능하게 하는 백도어(Back Door) 차단 등이 필요하다고 했다.

의협은 일차의료 강화를 위해선 필수적으로 주치의 개념이 들어와야 하며 중장기적으로 수련체계 개편을 통한 일차의료 수련 강화가 필요하다고 피력했다.

이어 고난이도, 중증질환 입원 진료시 상급병원(종합병원, 상급종합병원)의 종별가산율을 상향 조정하는 반면, 경증 외래 진료시 상급병원 종별가산율을 하향 조정해야 한다고 했다. 반면 의원급 및 중소 의료기관은 경증 외래 진료시 종별 가산율을 높이고 중증질환 입원 진료시에는 종별가산율을 낮춰야 한다고 제안했다.

의료기관 종별 기능 및 역할에 따른 진료권 설정 필요

아울러 의료기관 종별 기능 및 역할에 따른 진료권 설정을 검토해야 한다는 게 의협의 생각이다.

먼저 진료권을 ▲대진료권 ▲중진료권 ▲소진료권으로 구분하고 대진료권은 상급병원(종합병원, 상급종합병원)을 기준으로 응급 및 장기 입원서비스, 중진료권은 중소병원을 기준으로 응급 및 단기 입원서비스를 시행해야 한다고 했다. 소진료권은 의원급 의료기관이 일반외래 및 응급 외래 서비스를 담당해야 한다고 했다.

특히 진료권내 의료기관 이용 의무화, 지역내 상급종합병원에서 진료의뢰서를 받아야 타 지역 상급종합병원의 진료가 가능하도록 해야 하며, 의뢰서 없이 진료권외에서 진료를 받을 시 본인부담 100%를 적용해야 한다고 했다. 또 응급상황 외에는 상급병원의 야간 및 휴일 외래진료 제한해야 한다고 했다.

의협은 지역우수병원 지정‧육성과 전문병원 활성화에 대해선 명확한 입장을 정하지 못한 것으로 나타났다. 두 사안 모두 찬반의 입장이 분명하기 때문에 어느 한 쪽으로 입장이 정해질 경우 자칫 갈등이 생길 수 있기 때문이다.

다만 지역우수병원 지정‧육성 기준을 설정이 중요하므로 이를 논의할 협의체 운영이 필요하고 지역에서 모든 의료수요를 해결하는 방안보다 의료취약지의 경우 이송체계 확충을 통한 해결이 보다 효율적이라는데 공감대를 형성했다. 또 대외적으로 ‘지역우수병원’이라는 명칭을 사용하는 건 반대키로 했다.

병상 과포화 유발하지 않는 선에서 공공의료기관 신·증축 허용

지역 의료자원(의료기관)확충과 관련해선 공공병원 신·증축 및 기능 보강을 통해 문제를 해결해야 한다고 했다. 또 의료자원이 충분한 지역 내에 소재한 지방의료원은 질병위주로 개편하고 국립중앙의료원, 중앙보훈병원, 국립암센터 등 중앙 의료원을 지방으로 이전하면 지역 균형 발전과 의료인력 구인난 문제를 해결할 수 있을 것으로 기대했다.

다만 병상이 포화된 지역의 지방의료원은 설립을 백지화하고 해당 지역의 인구수를 고려해 취약지 위주로 지방의료원을 개설해 지역 의료를 제고해야 한다고 했다. 즉, 지역별 공공병원 신설이 병상 과포화를 유발하지 않는 방향으로 진행돼야 한다는 것.

아울러 지역심뇌혈관질환센터 신규 지정과 응급의료자원 구축 및 취약지 지원이 필요하다는 게 의협의 생각이다.

지역의료 인력 양성 및 확충과 관련해선 지역의료기관 전공의 정원 배정 및 수련 확대 논의를 추진해야 한다고 했다. 다만 전공의가 수련생이자 근로자 신분이라는 현실을 고려해 수련생의 신분 보장이 돼야 한다는 전제조건을 달았다.

또 수련평가위원회의 행정업무 독립화를 비롯 ▲전공의 위원 숫자 확대 ▲지역의료기관 및 공공병원의 수련병원평가 시행 등을 제안했다.

특히 의협은 수련병원평가 통과한 지역의료기관, 공공병원에 전공의 파견을 찬성키로 했다.

지역 및 필수의료 인력 확충, 결국은 수가 개선 선행돼야

지역 내 의사인력 확충 방안으로는 지역 근무 수당을 인센티브로 제공하는 경제적 측면과 고용안정성, 경력개발에 도움이 되는 지위(예: 국립의과대학의 임상교원 자격)를 부여하고 지방의료원 근무 의사는 국립중앙의료원이나 복지부 공무원 소속으로 순환 근무하게 하는 비경제적 측면 등이 필요하다고 했다.

아울러 의료취약지 중증 및 필수 의료인력 확충을 위한 전제조건으로 ▲필수의료 또는 지역 가산수가 보장 ▲우수한 의료시설 및 장비와 의료 보조인력 확보 ▲권역별 의료전달체계 적용 ▲소신 진료할 수 있는 여건 제공 등을 제시했다.

이와 함께 의협은 현행 의대 지역인재 전형과 공중보건의사 또는 유후 인력 활용 등을 필수의료 확보 방안으로 제안했다.

의협은 또 필수의료 의사인력의 수련비용을 궁극적으로 국가가 부담해야 한다고 했다.

한편 의협은 이 개선안에 대한 추가적인 의견 수렴을 거칠 예정이며, 이를 토대로 13일 진행되는 의정협의체 제5차 회의에서 지역의료 수가를 포함한 지역의료 재정투입의 문제와 은퇴의사 활용의 건, 의료분쟁특례 및 불가항력 의료사고 기금 분담의 건 등을 논의할 방침이다.

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