[청년의사 신문 황재용]

류마티스관절염, 강직성척추염, 크론병 등은 우리 몸의 면역체계에 이상이 생겨 면역체계가 스스로를 적으로 인식해 공격하는 자가면역질환이다. 현재 그 정확한 원인이 규명되지는 않았지만, 많은 연구에서 TNF-알파(종양괴사인자) 등과 같은 사이토카인(세포간 신호전달물질)이 몸 속에서 과다하게 생성돼 발병하는 것으로 추정하고 있다. 이런 연구를 바탕으로 1998년 TNF-알파 억제제 ‘엔브렐(성분명 에타너셉트)’이 개발됐고, 이후 ‘레미케이드(성분명 인플릭시맙)’, ‘휴미라(성분명 아달리무맙)’ 등이 뒤를 이었다. 이 중 엔브렐은 류마티스관절염 치료에 있어 최초의 생물학적제제로, 다기간 축적된 효과와 안전성 임상데이터를 바탕으로 국내에서 많은 환자들에게 처방돼 왔다. 이 엔브렐이 최근 새로운 제형의 ‘엔브렐 50mg Once Weekly PFS(Pre-filled Syringe, 이하 엔브렐 50mg)’을 선보였다. 이 약이 궁금했다.

세계 최초의 TNF-알파 억제제

1998년 미국 FDA, 2003년 국내 식품의약품안전청(현재 식품의약품안전처)의 승인을 받은 엔브렐은 TNF-수용체로 구성된 약물이다. 우리 몸에서 생성되는 단백질인 TNF는 세포막에 존재하는 TNF-수용체와 결합해 염증을 일으키는 신호를 보내는데, 엔브렐은 이 수용체와 형태가 유사한 물질을 몸 안으로 공급함으로써 TNF가 수용체에 닿기 전에 TNF와 먼저 결합해 염증신호를 보내지 못하도록 작용한다. 엔브렐은 이런 방식으로 체내에서 다른 물질로 인식되지 않아 면역반응 없이 효과를 낼 수 있으며, 합병증이 많이 발생하는 면역질환 환자에게도 단독 처방이 가능하다.

게다가 다른 TNF-알파 억제제가 항원-항체반응에 따라 TNF 자체를 없애는 방식이라면 엔브렐은 TNF가 수용체에 도달하는 것만을 차단한다는 특징이 있어 정상적인 세포를 파괴하지 않는 것을 최대 강점으로 갖고 있다.

또 엔브렐은 TNF-알파 억제제들 중 용량 증가가 필요하지 않은 유일한 제제로, 류마티스관절염, 강직성척추염, 건선성관절염, 건선 등에 사용되고 있다. 특히 소아특발성관절염, 소아건선, 활동성소아특발성관절염에 대한 적응증도 갖고 있는데, 현재 생물학적제제 중 소아에 적응증을 갖고 있는 제품은 엔브렐이 유일하다.

18년 이상 데이터 통해 효과와 안전성 확인

아직까지 완치가 불가능한 자가면역질환은 장기적인 치료가 필요한데, 이때 무엇보다 중요한 것이 치료제의 효과와 안전성이다. 결론부터 말하자면 엔브렐은 생물학적 제제 가운데 효과와 안전성에 대한 최장 기간의 데이터를 보유하고 있으며, 18년 이상의 장기 임상연구 데이터 및 시판 이후 12년 이상의 시험 데이터로 이미 효과와 안전성을 입증했다.

우선 초기 류마티스관절염 환자 411명을 대상으로 한 ‘COMET’(COmbination of Methotrexate and ETanercept)에 의하면 엔브렐 50mg과 항류마티스제인 메토트렉세이트(methotrexate, 이하 MTX) 병용투여 시 류마티스관절염의 치료효과가 MTX 단독투여 요법 비해 효과적인 것으로 나타났다. 연구 2년 시점에서 엔브렐과 MTX 병용요법을 사용한 환자의 57%가 임상적 관해(Clinical Remission, DAS28*<2.6) 상태에 도달한 데에 비해 MTX 단독요법 사용 환자에서는 35%만이 임상적 관해에 도달했으며, 지속적으로 병용 투여한 환자군의 90%에서 관절 손상 진행 여부 판단에 중요한 기준인 방사선학적 진행이 관찰되지 않았다.

또 최근 일본에서 초기 및 진행성 류마티스관절염 환자를 대상으로 한 ‘retrospective study’에서는 엔브렐 50mg을 투여한 환자의 92.3%가 24주 차에 EULAR(European League Against Rheumatism, 유럽류마티스학회) 기준에 부합하는 반응(moderate / good response)을 보였으며, 42.3%가 관해(DAS28<2.6)에 도달했다.

이와 함께 지난 2011년 발표된 ‘엔브렐의 10년 안전성 및 효과 분석 연구’ 결과에 따르면 엔브렐을 10년 이상 장기 투여 받은 환자(초기 류마티스관절염 환자 194명, 만성 류마티스관절염 환자 217명)에서 중대한 이상반응 발생률은 10년 동안 대조군(위약 또는 MTX 투여 환자)과 유사한 수준으로 유지됐으며, 중대한 감염의 발생도 위약 또는 MTX를 투여한 환자군과 유사해 엔브렐의 장기 치료에 대한 안전성이 입증됐다. 엔브렐의 치료 효과와 관련된 류마티스관절염 환자의 질환 호전 정도를 종합적으로 평가하는 ACR20, ACR50, 그리고 ACR70을 기준으로 엔브렐을 평가했을 때도 10년 이상 엔브렐을 투여 받은 환자들의 질환 호전효과는 지속적으로 유지됐다.

게다가 TNF-알파 억제제의 가장 큰 단점인 결핵 발현율도 다른 TNF-알파 억제제보다 낮은 것으로 나타났다. 지난 2005년부터 2009년까지의 국내 건강보험심사평가원자료를 이용한 전수조사에 따르면 TNF-알파 억제제를 처방받은 8,432명의 환자 중에서 102명(1.23%)의 결핵 환자가 발생했는데, 이중 TNF-알파 억제제 별 결핵 발생빈도가 엔브렐 1명, 인플릭시맙 7.99명, 아달리무맙 2.4명으로 나타나 엔브렐을 사용하는 환자들에서 결핵 발생빈도가 가장 낮았다.

가격과 편의성을 한 번에

지난달 국내에 출시된 엔브렐 50mg은 장기 치료 시 중요 고려사항 중 하나로 꼽히는 가격과 편의성을 개선했다. 지난 2011년 4월부터 엔브렐에 대한 환자 본인부담률(건선 제외)이 기간 제한없이 10%로 보장되는 가운데, 엔브렐 50mg은 기존 엔브렐 25mg에 비해 가격이 12.5%(한 달 처방 기준) 낮아짐으로써 장기치료가 필요한 류마티스관절염 환자들의 약가에 대한 부담을 줄였다. 또 한 달을 기준으로 8vial에서 4vial로 투여 횟수를 줄여 기존에 엔브렐 25mg을 일주일에 2번 투여하던 환자들은 이제 일주일에 한번씩 엔브렐 50mg을 투여받을 수 있게 됐다.

[전문의 소견] 박성환 교수 (가톨릭의대 류마티스내과)

Q. 자가면역질환 치료에서 생물학적제제가 갖는 의미는 무엇인가.

- 생물학적제제는 환자들에게는 좋은 효과와 안전성을 제공하는 약물이며, 의사들에게는 한 가지 무기가 더 생긴 셈이다. 임상에서 생물학적제제를 처방받은 류마티스관절염 환자를 관찰해도 다른 제제보다 관해에 도달하는 수가 많이 증가했다는 것을 알 수 있다. 게다가 부작용과 위험성도 다른 치료제보다 적으니 완치가 불가능한 지금으로서는 최선의 방법이 될 수 있다.

Q. 최초의 TNF-알파 억제제인 엔브렐의 장점은.

- 장기간 투여 효과 및 안전성 데이터가 가장 큰 장점이다. 결핵발현이 다른 (생물학적)제제보다 적다는 데이터 역시 엔브렐 처방에 긍정적으로 작용한다.

Q. 새 엔브렐의 투약 편의성이 개선됐다지만, 다른 제품들 보다 뒤쳐진 감이 있다.

- 물론 대부분 주 1회, 혹은 월 1회 주사하는 치료제다. 편의성은 약제 선택 시 중요한 고려요소지만, 그에 앞서 효과 및 안전성, 환자의 특성 등 종합적인 측면을 감안하지 않을 수 없다. 즉, 엔브렐의 효과와 안전성에 더해, 주 2회에서 주 1회로 편의성을 높였다는 점은 환자에게 더욱 긍정적으로 작용할 것이다. 여기에 소아에게 사용 가능하다는 장점도 빼놓을 수 없는 부분이다.

PM의 한마디

홍지영 과장(한국화이자 스페셜티케어 사업부)

화이자는 그동안 환자들이 최적의 치료를 받으며 삶의 질을 개선할 수 있도록 노력해 왔다. 그중 하나가 생물학적제제인 엔브렐이다. 이번 엔브렐 50mg 출시도 환자들의 적절한 치료와 삶의 질을 높이기 위한 노력 중 일부다. 앞으로도 더 많은 환자들의 삶의 질 향상을 도모할 수 있도록 노력하는 한편 최초의 생물학적제제를 통해 국내 시장에서도 리더십을 확대할 수 있도록 최선을 다하겠다.