약가 적정성 확보 및 건강보험 재정 효율성을 도모하기 위해 내년 1월부터 실거래가를 반영한 약제 상한금액 조정제도가 시행되는 가운데 건강보험심사평가원이 사후관리를 통한 재정절감 효과를 강조하고 나섰다.

'실거래가를 반영한 약제 상한금액 조정제도'란 요양기관이 조사 대상 기간 동안 청구한 약제내역을 활용해 기준상한금액의 10% 이내로 가중평균가격을 산출한 후 기준상한액을 인하하는 제도를 말한다.

심평원 약제관리실 김산 약제관리부장은 지난 14일 ‘2019년 보건의약 전문기자 워크숍’에서 “실거래가를 인하하는 게 {약가재정 절감)효과가 미미하다고 생각할 수 있으나 대부분 재정 절감 효과를 보이고 있는 것으로 나타났다”고 밝혔다.

심평원에 따르면 지난해 시행한 실거래가 기반 상한금액 조정 결과, 3,619개 품목의 약가가 인하됐으며, 평균 인하율은 1.30%로 808억원의 재정절감 효과가 발생했다.

실거래가 조사주기는 2년으로, 이번 조사 대상기간은 2018년 7월 1일부터 2019년 6월 30일까지다.

대상 약제는 요양기관이 대상기간 동안 심평원에 건강보험 요양급여비용을 청구한 약제로서 약제급여목록 2만1,732개 품목과 조정대상약제 1만7,702개 품목이 해당된다.

상한금액 조정 제외제품은 저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품이지만 조사대상 기간 중 신규 등재된 의약품이나 양도·양수된 의약품은 조정대상에 포함시켰다.

또 ▲포괄수가, 요양병원 정액수가 등 행위별 청구가 아니거나 약제별 청구금액을 확인할 수 없는 경우 ▲청구금액 총합이 100만원 이하 혹은 청구량 총합이 5미만인 경우도 가중평균가격 산출 대상에서 제외시켰다.

약제 상한금액 조정기준은 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우 기준상한금액을 가중평균가격으로 10% 이내에서 인하한다.

주사제는 상한금액 인하율의 30%를 감면받을 수 있으며, 혁신형 제약기업의 약제는 상한금액 인하율의 30%를 감면 받을 수 있다.

특히 2018년 R&D 투자액이 500억 이상 또는 매출액 3,000억 이상이면서 R&D 투자비율 10% 혁신형 제약기업의 의약품은 상한금액 인하율의 50%를 감면토록 했다.

심평원은 약제를 입찰로 진행하고 있는 국립 또는 공립 의료기관의 경우 실제 유통되는 가격이라고 보기 어렵다는 제약사 의견을 반영, 조사대상에서 제외했다. 또 조사기준일 당시 폐업된 요양기관도 제외 대상에 포함했다.

한편, 김산 약제관리부장은 “11월 안으로 의견신청 품목에 대해 재평가를 실시하고 12월 중 재평가 결과를 통보하고 조정내역을 고시할 계획”이라고 밝혔다.