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뚜껑열린 건보 종합계획…‘문케어+일차의료 강화 수가체계 개편’2023년까지 41조5800억원 투입…원격 협진 보상 위해 자문료 수가 신설 검토
환자가 대형병원 진료 위한 진료의뢰서 요구시 본인부담…환자 의료행태 변화 시도
  • 곽성순 기자
  • 승인 2019.04.10 14:00
  • 최종 수정 2019.04.10 14:00
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법에 명시됐지만 수립하지 못했던 ‘국민건강보험 종합계획’이 드디어 공개됐다. 주요 내용은 이미 추진 중인 문재인 케어에 일차의료기관 활성화를 위한 수가체계 개편 등이 담겼다.

특히 경증환자의 대형병원 진료를 완화하기 위해 환자가 대형병원 진료를 위해 진료의뢰서 발행을 요구할 경우 본인부담금을 부담하게 하는 등 환자 의료이용 행태 변화를 위한 계획이 포함됐다.

보건복지부는 10일 개최된 국민건강보험 종합계획 공청회에서 ‘제1차 국민건강보험 종합계획안’을 발표하고 우리나라 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등 중‧장기비전을 제시했다.

이번에 수립된 종합계획의 재정소요 규모는 2023년까지 총 41조5,800억원으로, 이는 당초 보장성 강화 대책에 따른 재정소요와 종합계획 수립에 따른 추가 재정소요액 약 6조4,600억원을 합산한 것이다.

신규 투입 재정은 ▲영유아‧난임지원 및 통합적 의료지원 등 추가 보장성 강화 ▲일차의료기관 만성질환 관리체계 구축 및 교육‧상담 지원 등 의료기관 기능 정립 ▲필수 공공의료서비스 등에 대한 적정 보상 강화 ▲보건의료 전달체계 구축 등 지속 지원 등에 활용된다.

문재인 케어, 차질없이 추진

복지부는 문재인 케어 계획도 차질없이 추진해 나가겠다고 밝혔다.

이미 급여 전환이 완료된 뇌‧뇌혈관 자기공명영상(MRI), 상복부 초음파 이외에도 치료에 필요한 의학적 비급여의 연차별 급여화를 단계적으로 시행한다.

의학적 필요도와 비급여 규모 등을 고려, 사회적 요구 및 국민 체감도가 높은 핵심적 영역부터 우선 건강보험을 적용할 계획이다.

또한 간호‧간병통합서비스 이용을 확대하기 위해 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고 교육전담간호사 제도 도입 등을 검토한다.

영유아, 난임부부, 저소득층에 대해서는 이미 발표한 보장성 강화 대책에 더해 추가적으로 의료보장을 두텁게 한다. 이에 따라 1세 미만 영유아 아동의 외래 본인부담은 절반 이하로 경감한다.

중증소아환자는 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사 등으로 구성된 재택의료팀이 가정으로 직접 방문해 안전하게 의료서비스를 받을 수 있도록 시범사업을 추진한다.

이 외에도 어린이 공공전문진료센터로 지정받은 의료기관에 대한 지원을 확대해 어린이에 특화된 진료 기반을 강화할 방침이다.

난임치료시술의 경우 연령제한은 폐지하고 체외수정 및 인공수정시술 건강보험 적용 횟수도 확대한다.

통합 의료제공체계 구축

의료기관이 일방적으로 치료계획을 제시하는 형태에서 입원부터 퇴원, 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스가 환자와 충분한 상담 등을 거쳐 충실히 제공되는 체계를 마련하는 내용도 담았다.

이를 위해 의료기관 내 환자지원팀을 설치하고 환자의 의료‧돌봄‧경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가·상담해 입원 중 치료계획을 수립하도록 했다.

또한 퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우 거주지 인근 의료기관 의뢰, 방문진료, 지역사회 복지‧돌봄서비스 등을 유기적으로 연계할 예정이다.

이와 함께 공급자 중심에서 환자 중심의 의료제공이 이뤄지도록 의료기관 간 원격 협진에 대한 보상 방안으로 자문료와 의뢰료 형태의 수가 마련을 검토하며, 지역사회 조기 복귀 독려를 위해서는 재활 의료 단계별 특성을 강화할 수 있는 수가 개편방안도 마련한다.

거동불편 환자 등은 의료기관을 오고 가야하는 불편 없이 집에서 의료서비스를 이용할 수 있도록 방문진료서비스를 활성화하는 내용도 담았다.

의료인, 약사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사 등으로 구성된 방문의료팀이 가정으로 직접 방문해 환자 상태에 맞춘 방문의료계획을 수립하고, 교육‧상담, 진료‧간호‧복약지도‧재활‧영양관리 등 종합서비스를 제공하는 방식이다.

일차의료 강화 위한 수가 제도 운영

대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록 유도하는 건강보험 수가제도도 마련한다.

복지부는 필요하다면 상급종합병원 지정기준에 관련 내용을 포함하는 것도 검토할 수 있다는 입장이다.

이에 따라 의료기관을 환자 중증도‧질환‧범위, 재원일수, 수술비율 등을 고려한 기능에 따라 유형별로 분류하고, 적합한 진료영역의 환자 진료 시 수가를 선별 가산해 의료기관 기능 정립을 뒷받침할 방침이다.

또한 대형병원이 경증환자를 동네의원에 적극적으로 회송하고 환자 정보교류를 할 수 있는 체계를 마련한다.

특히 대형병원으로 가려는 환자가 의뢰서 발급을 요구하는 경우 이에 대한 환자본인부담을 부과하는 방안도 검토하는 등 환자의 의료이용 행태 변화를 위한 방안도 담았다.

이에 대해 복지부는 “(대형병원 경증환자 진료는) 이용자가 원하는 부분도 있기 때문에 정책적으로 같이 검토해야 한다”며 “단순히 본인부담을 높여서 (경증환자의 대형병원 진료를) 막겠다는 것이 아니라 복합적 해결책을 마련하겠다는 것”이라고 밝혔다.

이와 함께 대형병원에서 경증환자를 회송한 경우 수가를 강화하고 회송환자 재유입 방지를 위한 관리‧감독 체계를 마련할 계획이다.

반면 고혈압·당뇨와 같은 만성질환은 동네의원을 중심으로 체계적으로 관리 받고 충분한 상담과 교육이 이뤄질 수 있도록 제도를 개선해 나가기로 했다.

이를 위해 의원급 일차의료기관의 유사한 시범사업들을 단계적으로 통합, 환자관리계획 수립, 지속적 관찰·평가, 적절한 교육·상담 등을 환자 중심으로 제공하는 포괄적 관리모델을 도입할 예정이다.

특히 동네의원에서 실시해 교육·상담 효과가 큰 분야를 중심으로 교육·상담의 절차 및 내용 등의 표준화를 거쳐 단계적 확산을 추진한다.

이 외 환자 의료이용 행태 변화 정책의 일환으로 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 경우 본인부담을 높이는 방안도 검토한다.

복지부는 이를 위해 ‘동네의원에서 치료 가능한 경증질환’의 범위를 현재 법에 명시된 경증질환을 기본으로 전면 재검토할 가능성도 있다고 밝혔다.

의료전달체계 개편 등과 연계해 현행 법정본인부담 체계 개선을 포함한 실효성 있는 제도 개선방안 역시 마련할 계획이다.

적정수가 보상방안 마련…총액계약제 제외한 지불제도 개편 검토

생명‧건강과 직결된 필수의료서비스가 지역·기관·진료과목별로 균형 있게 제공될 수 있는 기반을 마련한다.

이에 따라 분만, 수술, 응급의료‧외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반 확대가 필요한 부분은 보상을 확대한다.

또한 안전한 진료 환경 유지를 위해 야간‧의료취약지 간호인력, 응급‧입원‧중환자 전담인력 등 필수 인력에 대한 지원을 강화하며 이를 위해 2023년까지 야간‧의료취약지역 간호인력 1,000명, 응급‧입원‧중환자 전담인력 1,500명을 배치할 계획이다.

복지부는 이번 계획이 단기계획이 아닌 5년 장기계획이라는 점을 감안하면 이 정도 인력을 2023년까지 충분히 배치할 수 있다는 입장이다.

이밖에 의료기관 회계 조사 등을 통해 합리적 원가에 기반한 균형 있는 수가산출 체계를 마련해 적정진료 환경을 조성한다.

수가 항목 간 불균형 해소와 진료행태 변화를 주기적으로 반영해 의료계가 예측 가능하고 신뢰할 수 있는 수가체계를 운영한다.

또한 행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용하는 등 적정진료에 따른 합리적 보상 방안을 검토하며, 그 일환으로 신포괄 수가제도 시범사업은 민간 의료기관의 특성을 반영하고 비급여 감축에 따른 보상 강화 방안도 마련한다.

이 외에도 행위별 수가제도의 한계를 극복하기 위해 주요 선진국에서 도입하고 있는 다양한 지불제도에 대해서도 적용방안을 검토한다. 다만 복지부는 현 시점에서 총액계약제는 검토하고 있지 않다고 밝혔다.

인구고령화 대비한 지속가능성 제고

인구고령화에 따른 건보 지속가능성 위기는 ‘소득 중심 부과체계’ 조세제도와 연계한 보험료 부과 기반 확충으로 돌파한다.

이에 따라 연 2,000만원 이하의 주택임대소득과 금융소득, 고소득 프리랜서 등의 일시근로소득 등 현재 건강보험료가 부과되지 않는 분리과세소득에도 보험료 부과를 검토‧추진한다.

또한 2022년으로 예정된 부과체계 2단계 개편을 통해 피부양자 탈락 소득기준 및 재산기준 요건을 각각 강화하며, 이에 따라 소득기준은 현행 종합소득 3,400만원에서 2,000만원으로, 연 1,000만원 이상 소득자 대상 재산기준은 현행 재산과표 5억4,000만원에서 3억6,000만원으로 낮춘다.

가입자 간 형평성, 재정건전성, 부과여건 변화 등을 고려해 기존 보험료 경감제도를 전반적으로 정비하는 작업도 병행한다.

부과체계 1단계 개편으로 저소득가입자 568만 세대의 월평균 보험료가 2만1,000원 씩 인하된 만큼 보험료 경감 지원 대상 및 기준의 타당성 등을 재검토해 합리적인 경감 기준 및 절차를 마련한다.

요양병원 수가체계 개편

이 외에도 향후 예상되는 노인의료비 증가에 적극 대응하고 합리적인 의료 이용을 지원하는 방향으로 요양병원 수가체계를 개편하고 노인 외래 정액제 개선을 추진한다.

요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비하고 중증환자 대상 수가는 인상, 경증 환자 관련 수가는 동결하며, 불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자의 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선할 계획이다.

고령화 시대 대비 및 건강수명 연장 등 제반 여건을 감안해 노인 외래 정액제는 대상 연령층을 현행 65세에서 70세로 상향 조정하는 등 등 단계적 조정을 검토한다.

또한 의료 서비스 과다 이용 여부를 분석해 합리적 의료 이용을 지원하는 방안을 마련하며, 의료기관 과다․과소이용의 원인․유형화 등에 대한 분석을 통해 의료이용량을 조정하는 방향으로 제도를 설계한다.

특히 경증질환에 대한 건강보험 급여적용기준을 재검토하고 과다이용자에 대한 상담·조언‧서비스 연계 등을 실시하며, 행위 및 약제‧치료재료 등에 대한 보험급여 재평가를 통해 급여 타당성을 지속적으로 검토‧평가한다.

이 외에도 예비급여 실시, 의료기술 사후 평가 등 새로운 제도 도입과 시장 변화 등에 대응해 보험급여 타당성을 지속적으로 평가한다.

이에 따라 의료행위의 경우 상대가치 개편 시 급여목록을 정비하도록 해 의학적 타당성, 급여내용 및 수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가하고, 약제의 경우 임상효능, 재정영향, 계약 이행실적 등을 감안해 약제 가격‧급여기준 조정, 급여 유지 여부 등을 재평가한다.

치료재료의 경우에도 현행 전체 품목 대상 일괄 재평가를 선별 품목 대상 심층 평가로 개선하고 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정 등에 활용할 계획이다.

건보재정 누수 방지 핵심 ‘사무장병원’ 척결

불필요한 건강보험 재정 누수 방지를 위해서는 사무장병원 척결을 위한 조치를 강조했다.

복지부는 이를 위해 지난해 7월 발표된 사무장병원 근절 종합대책을 차질없이 추진하는 것은 물론 체납 처분 시 독촉절차 생략 등 환수액 징수를 강화할 예정이다.

이 외 요양기관의 착오 청구 등을 개선하기 위해 추진 중인 자율점검제에 대한 효과 분석을 실시하고, 이를 바탕으로 적용 항목 및 기관을 단계적으로 확대해 나간다.

또한 급속한 고령화 등 재정 여건 변화에 대응하기 위해 건강보험 재정관리 방식을 지금까지 사후 대처 위주에서 선제적 관리 체계로 전환한다.

이에 따라 보장성 강화 대책 추진으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 CT, MRI, 초음파검사 등 항목과 노인 의료비 등 주요 분야를 모니터링하고 주요 지출 분야별 향후 지출규모를 예상해 선제적 관리함으로써 급속한 지출 증가에 대한 사전 예방 및 대응력을 강화할 방침이다.

한편 이번 종합계획은 12일 개최 예정인 건강보험정책심의위원회 심의 후 2023년까지 시행되며, 국회에도 보고될 예정이다.

박 장관은 “이번 1차 국민건강보험 종합계획을 통해 건강보험 보장률을 종합계획 이행기간 안에 70%까지 끌어올려 국민의 의료비 부담을 완화하고 예방적 건강관리, 일차의료 강화 등 분야에 대한 투자 확대를 통해 국민의 건강수명도 75세로 늘릴 것”이라고 밝혔다.

박 장관은 “가입자가 내는 보험료가 아깝지 않도록 더욱 신뢰받고 사랑받는 국민건강보험제도를 만들어 나가는데 앞으로도 최선을 다하겠다”고 덧붙였다.

곽성순 기자  kss@docdocdoc.co.kr

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