얼마 전, 일부 민간실손보험사들이 ‘페인스크램블러’라는 의료기기를 환자의 급성 통증에 사용한 의료기관에 대해 소송을 제기한 것으로 알려지고 있다.

해당 사건은 의료기관에서 식품의약품안전처 허가사항 등에 따라 환자들의 급성 통증에 ‘페인스크램블러’를 사용한 후 비급여 항목으로 비용을 환자들로부터 받았고, 이에 관해 환자들이 민간실손보험사에 비용을 청구했는데, 환자들에게 ‘페인스크램블러’에 관한 비급여 비용을 지급한 민간실손보험사가 의료기관을 상대로 ‘페인스크램블러’를 급성 통증에 사용한 것은 비급여 항목에 관한 요양급여기준 위반이라고 하여 소송을 제기한 것이다.

최근에는 또 ‘맘모톰’이라는 의료기기를 사용하여 유방의 양성종양절제술을 시행한 의료기관에 일부 민간실손보험사들이 소명을 요구하며 이에 응하지 않을 경우 소송 등 법적 절차를 진행하겠다는 공문을 관련 의료기관에 발송한 것으로 전해지고 있다.

‘맘모톰’ 사례 역시 의료기관에서는 식약처 허가사항 등에 따라 유방의 양성종양절제에 ‘맘모톰’을 사용한 후 비급여 항목으로 비용을 환자들로부터 받았고, 이에 대해 환자들이 민간실손보험사에 비용을 청구하자 ‘맘모톰’ 비용을 지급한 민간실손보험사가 의료기관을 상대로 ‘맘모톰’을 유방양성종양절제술에 사용할 때에는 비용을 받아서는 안 된다고 하면서 의료기관의 행위가 비급여 항목에 관한 요양급여기준 위반에 해당하여 위법하다고 주장하고 있다.

결국 ‘페인스크램블러’과 ‘맘모톰’ 사례에서 공통적으로 민간실손보험사들은 비급여 항목에 관한 요양급여기준을 근거로 의료기관들의 행위가 위법하다고 주장하고 있다. 요양급여기준을 위반한 의료행위는 요양급여대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여대상으로 삼아 의료행위를 하여서는 아니 되고, 그 비용을 보험자가 지급하도록 해서는 안된다는 게 민간실손보험사들의 주장이다.

특히 이같은 행위를 했다면 보험자와의 관계에서는 '민법 제750조에 따른 위법행위에 해당한다고 할 수 있다'는 대법원의 판례를 참고하여 이같은 주장을 펼치고 있다.

그렇지만 비급여 항목에 관한 요양급여기준은 사회보험 원리에 기초한 국민건강보험법에 따른 건강보험체계에 관한 공법 상의 기준으로, 요양급여기관인 의료기관이나 건강보험 가입자 또는 피부양자인 환자 및 건강보험의 보험자인 국민건강보험공단 사이의 공적인 관계가 아닌 사적 영역인 민간보험의 보험자에 해당하는 민간실손보험사에게까지 요양급여기준이 그대로 적용될 수 있을지 의문이다.

'요양급여기준을 벗어난 의료행위라 하더라도 해당 행위가 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것이라면 건강보험 가입자나 피부양자에 대하여 위법한 행위로 볼 수 없을 것'이라는 대법원의 판례로 볼 때, 의료기관과 아무런 계약관계가 없이 오직 건강보험 가입자 또는 피부양자에 해당하는 피보험자를 통하여 의료기관과의 관계가 형성되는 민간실손보험사에 대해 요양급여기준을 벗어난 의료행위라는 이유만으로 위법하다고 보기는 어려울 것이다.

특히 ‘페인스크램블러’의 급성 통증 환자에 대한 사용과 ‘맘모톰’을 이용한 유방양성종양절제술은 환자에 대한 최선의 진료의무 이행에 해당하는지 여부를 평가하기 위한 하나의 근거가 되는 식약처 허가사항이나 여러 학술 문헌 등에서 적용가능성이 확인된다는 점에서 비록 요양급여기준을 벗어났다 하더라도 위법하다고 평가할 수는 없다고 생각된다.

따라서 ‘맘모톰’, ‘페인스크램블러’ 사용 의료행위와 관련하여 비급여 항목에 관한 요양급여기준을 위반하여 위법성이 인정된다는 전제 하에 자행되고 있는 민간실손보험사들의 소송 제기, 소명 요구 등의 행태는 법적 타당성이 의심되므로 즉시 중단되어야 할 것이고 향후에도 남발되어서는 아니 될 것이다.