노인이나 장기요양이 필요한 환자들이 의료기관 퇴원 후 집에서도 다양한 서비스를 받을 수 있는 커뮤니티케어 선도사업이 올해 6월부터 2년간 8개 지방자치단체에서 시행된다.

의료기관 퇴원 지원·방문진료 시범사업·재가 의료급여 시범사업 등과 같은 커뮤니티케어 선도사업은 국민건강보험과 장기요양보험 재정을 활용하게 된다.

보건복지부는 10일 이같은 내용을 담은 커뮤니티케어 선도사업 추진계획을 발표했다.

이번 선도사업은 2026년 커뮤니티케어의 보편적 제공을 앞두고 지역의 실정에 맞는 다양한 모델을 발굴ㆍ검증하기 위한 것이다.

선도사업은 각 시군구(지역)의 자율성ㆍ창의성ㆍ다양성을 최대한 살릴 수 있는 방향으로 진행하며, 복지부는 대상별 기본 모델과 지자체에서 활용할 수 있는 서비스(연계사업)의 목록(메뉴판)을 제시하고 각 지자체가 이를 참고해 사업 목표와 대상을 정하고 다양한 서비스를 자주적으로 기획ㆍ구성하도록 할 계획이다.

특히 이번 사업은 선도사업 예산 64억원 뿐 아니라 건강보험과 장기요양보험, 재가 의료급여 등 다양한 연계사업과 지자체 자체 예산, 민간 기관의 예산 등으로 전체 재원이 구성된다.

구체적인 서비스에 대해 살펴보면 지자체는 노인, 장애인, 정신질환자 및 노숙인 모델 중 1개를 선택해 사업을 기획ㆍ실시해야 한다.

노인 지역사회 통합 돌봄 모델

노인 지역사회 통합 돌봄 모델은 노인이 살던 곳에서 가능한 오래 건강하게 지낼 수 있도록(Healthy aging in place) 욕구에 맞는 서비스를 연계ㆍ통합 제공하는 모델을 마련하는데 목적이 있다.

이에 주된 대상은 요양병원에 입원하고 있는 환자 중에서 지역사회 복귀를 희망하는 노인이며, 급성기병원에서 입원 치료를 마치고 퇴원을 준비 중인 노인과 지역사회에 거주하고 있으나 사고나 질병, 일상생활의 어려움 등으로 병원 입원이 불가피할 수 있는 노인도 포함된다.

지자체는 노인의 욕구를 조사하여 퇴원계획 또는 개인별 지원계획을 수립하고 서비스를 연계·제공해야 한다.

퇴원을 준비 중인 노인의 경우 병원의 지역연계실(의사, 간호사, 사회복지사 등)에서 퇴원계획을 수립하고 케어안내창구 등과의 연계를 통해 퇴원 전에 미리 각종 서비스를 연결해 준다.

복지부는 병원급 이상 의료기관에 지역연계실 설치 제도화(의료법 개정), 인력 배치(건강보험 수가 지원)를 추진하기 위해 2019년 선도사업 지역에서 퇴원지원 시범사업 실시한다.

저소득층 퇴원환자를 대상으로는 재택의료, 돌봄, 가사 등의 재가서비스를 지원하는 재가 의료급여와 가사간병서비스(일반회계)가 지원된다.

이 외 식사 배달서비스와 함께 병원 외래를 갈 때 차량을 지원하는 등 다양한 신규 서비스를 함께 제공할 예정이며, 선도사업 지역에서 빅데이터 기반의 집중형 지역사회건강관리 모델을 개발하는 실증사업을 함께 실시한다.

동의한 사람에 한해 국민건강보험공단이 보유한 빅데이터 정보 등을 활용해 건강·의료 측면에서 통합 돌봄이 필요한 대상자를 발굴한 후 ▲방문진료(왕진) ▲동네의원 만성질환관리 ▲보건소 방문건강관리서비스 ▲재가 의료급여 등을 집중 활용해 대상자의 건강을 관리한다.

장애인 자립생활 및 지역사회 정착 모델에서는 ▲장애인건강주치의 서비스 ▲지역사회중심재활사업(보건소) 연계를 통해 건강관리와 재활서비스를 지역사회에서 지원 받을 수 있다.

정신질환자 지역사회 정착 지원 모델

최근 故임세원 교수 사망사건으로 관심을 받고 있는 정신질환자 지역사회 정착 지원 모델도 제시됐다.

정신질환자 선도사업은 적절한 치료와 투약 관리, 돌봄 서비스 연계 등을 통해 정신질환자가 지역사회에서 안정적으로 생활할 수 있도록 하기 위해 도입된다.

복지부는 선도사업과 관련해 중증질환자에 대한 외래치료명령제, 퇴원정보 공유제 등 제도 개선 노력을 병행해 정신질환자가 지역사회에서 지속적으로 안정적인 케어를 받을 수 있는 기반을 마련할 방침이다.

복지부는 이를 통해 정신질환자의 불필요한 장기입원과 인권 침해 문제를 개선하면서 가족과 이웃, 국민 모두의 정신건강을 높이는 계기가 되도록 할 계획이다.

선도사업 대상은 정신의료기관 입원 치료를 통해 증상이 호전돼 지역사회 복귀가 가능할 것으로 의사가 판단한 사람과 지역사회 거주 정신질환자 중에서 지속적인 케어가 필요한 사람이다.

이들을 대상으로 지역에서 정신의료기관과 지자체 간 연계체계를 구축하며, 선도사업 참여 지자체는 사전에 국․공립 정신의료기관 등과 컨소시엄을 구성해야 한다.

또한 올해 실시할 계획인 의료기관 퇴원지원 시범사업 등을 활용해 퇴원 가능 정신질환자의 지역사회 연결을 지원한다.

이를 위해 정신의료기관은 본인 또는 보호자의 동의를 얻어 퇴원 예정자의 정보를 정신건강복지센터와 읍면동 케어안내창구로 통보하고 통합 서비스를 미리 연결해 둬야 한다.

이 외 퇴원 후 지역사회 복귀 전 중간 단계로서 적응과 자립 훈련을 받을 수 있도록 자립체험주택을 이용하도록 할 계획이며, 해당 주택에 상시 거주하는 지원인력으로부터 일상생활 훈련 등을 지원받으면서 일정기간(3~6개월, 1회 연장가능) 동안 거주한다.

또한 지역사회에서 직업 활동과 사회생활을 할 수 있도록 상담, 교육, 취업, 여가, 문화. 사회참여 등 재활활동을 지원하는 정신재활시설 확충을 유도하며, 이후 기초정신건강복지센터 소속 의사 등의 판정을 거쳐 지역사회 복귀가 이뤄진다.

특히 보건소 방문건강관리사업, 지역사회서비스 청년사업단 등을 통해 지역사회에서 거주하는 정신질환자 중 케어가 필요한 사람을 적극적으로 발굴할 계획이다.

이밖에도 투약 관리 등 정신건강 종합케어서비스를 지원하고 외래진료를 충분하게 이용할 수 있도록 사례관리를 실시할 계획이며, 선도사업 지자체에서는 퇴원 정신질환자와 지역사회 수요자를 정기적으로 방문ㆍ관리하는 상시 지원모델을 구축할 방침이다.

이를 위해 지역 내 기초정신건강복지센터에 인력(1~3명)을 추가로 배치하고 지역 보건소와 협업체계를 마련하도록 할 예정이다.

복지부는 정신질환자에 대한 재가 의료급여 모델을 올해안에 마련해 2020년부터 선도사업 지역에 시범 적용할 방침이다.

노숙인 자립 지원 모델의 경우 ▲노숙인 지원센터 ▲자활센터 ▲시군구 지역케어회의 등을 거쳐 자립체험주택이나 케어안심주택 등을 제공한다.

지자체 공모·선정은 어떻게

선도사업을 희망하는 지자체는 대상별 기본 모델과 서비스 목록을 참조해 지역 실정에 맞는 사업 계획을 수립·신청할 수 있다.

하지만 초기부터 지역 주민과 지역의 사회복지·보건의료 등 각 분야의 단체·전문가 등이 주도적으로 참여해 각자의 역할과 참여 방안을 지자체와 협의해 제시하는 것이 필요하며, 지역 대학(또는 연구기관), 종합병원 및 공단 지사 등과 컨소시엄을 구성해야 한다.

이에 따라 복지부는 공모기간 중 워크숍을 실시해 지자체의 사업계획 수립을 지원할 계획이며, 광역지자체별로 공모 참여 지자체(시군구)를 선정해 제출하면 복지부는 대상별로 선정심사위원회를 구성해 선도사업 수행 지자체를 선정할 계획이다.

이후 복지부는 선도사업 지자체 간 협의체를 구성ㆍ운영하고 공단 지사에 지원반을 운영해 지자체의 선도사업 수행을 밀착 지원한다.

복지부 배병준 커뮤니티케어 추진본부장 겸 사회복지실장은 “선도사업에 추진의지와 역량을 갖춘 지자체가 적극적으로 참여해야 지역사회 통합 돌봄 서비스의 바람직한 모델을 성공적으로 찾아낼 수 있다”고 밝혔다.

배 실장은 “복지부도 다양한 직역의 전문가들과 함께 정책을 구체화하고 발전시켜 나갈 수 있도록 ‘커뮤니티케어 비전 2026 포럼’을 운영하는 등 현장과 상시적으로 소통하겠다”고 덧붙였다.