해외에 체류하는 영상의학과 의사를 비전속 영상의학과 전문의로 여겨 요양급여비를 지급받아 온 병원이 환수 처분을 받자 부당함을 호소했지만 법원이 이를 받아들이지 않았다.

서울고등법원은 의사 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 제기한 요양급여비환수처분취소 항소심에서 원심을 인용하며 원고 패소 판결을 선고했다.

B병원을 운영하던 A씨는 지난 2011년 4월부터 2012월 11월 30일까지 영상의학과 전문의 C씨가 병원에서 상근으로 근무하지 않았음에도 건강보험 행위·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수와 요양급여의 적용 기준 및 세부사항을 위반해 상근 영상의학과 판독 가산료와 영상저장 및 전송 시스템 비용을 지급받았다.

또 C씨가 전속 영상의학과 전문의가 아님에도 의료법 제38조 제1항과 ‘특수의료장비 규칙’을 위반해 MRI(자기공명영상) 촬영장치 관련된 요양급여비 1억5,772만원을, 비전속 영상의학과 전문의 업무 역시 모두 수행하지 않았음에도 CT와 관련한 요양급여비 2억2,718만을 부당하게 지급받았다.

이를 적발한 공단은 지난 2016년 9월 26일, A씨에 대해 총 3억8,490만원 상당의 환수 처분을 내렸다.

이에 A씨는 환수액 3억8,490만원 중 1억5,772만원을 초과하는 부분의 취소를 구하는 소송을 제기했다.

A씨는 소장을 통해 “공단이 ‘특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침’에 근거해 환수 처분을 내렸지만 해당 운영지침은 법규성이 없다”면서 “이를 처분의 근거로 삼은 공단의 환수는 위법하다”고 주장했다.

또 “영상의학과 전문의가 비전속으로 근무했는지 여부는 병원 출근 여부로 판단할 게 아니라 특수의료장비 규칙에 따라 ‘특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 및 임상영상 판독 업무’를 수행했는지 여부로 판단해야 한다”면서 “C씨가 비록 병원에 출근하지 않았지만 의료영상저장시스템으로 임상영상 판독 업무를 수행한 것은 물론 B병원 D방사선사에게 전화나 특수의료장비 규칙에서 규정한 업무를 수행했다”고 항변했다.

특히 “만약 이 사건의 처분사유가 인정된다고 하더라도 A씨가 수진자에서 CT촬영을 하고 영상의학과 전문의의 임상영상 판독 등 필요한 의료행위를 제공해 진료를 위한 인적, 물적 비용을 지출했음에도 공단이 이를 고려하지 않은 채 해당 요양급여비용 일체를 환수했다”면서 “이는 비례의 원칙에 위반되므로 재량권 일탈·남용에 해당된다”고 지적했다.

하지만 1심 법원은 A씨 주장에 이유가 없다고 판단, 공단의 손을 들어줬다.

법원은 먼저 공단의 환수 처분 근거에 위법이 없다고 판시했다.

또 “C씨가 지난 2011년 4월부터 2012월 11월 30일까지 해외에 체류하면서 병원에 출근하지 않은 사실을 비춰봤을 때 C씨가 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 및 임상영상 판독 업무를 수행하지 않았다고 추단할 수 있다”면서 “A씨의 주장대로 전화나 이메일을 통해 업무를 수행했다고 인정하기 어렵다”고 했다.

재량권 일탈·남용 여부에 대해서도 국민건강보험법 제57조 제1항 및 제5항을 근거로 위법이 없다고 판단했다.

국민건강보험법 제57조 제1항은 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관 등에 대해 그 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있으며, 제5항은 요양기관이 가입자나 피부영자로부터 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단은 해당 요양기관으로부터 이를 징수해 가입자나 피부양자에게 지체없이 지급해야 한다고 정하고 있다.

법원은 “부당이득 환수처분은 부당하게 급여 비용이 지급된 경우 이를 전부 원상회복시키려는 취지이며 그 징수 여부나 범위는 공단이 임의로 정할 수 없는 기속행위”라면서 “따라서 공단의 환수 처분을 재량행위로 전제한 A씨의 주장을 받아들일 수 없으며 이러한 사실을 종합했을 때 공단의 처분에는 위법이 없다”고 밝혔다.

1심 판결한 불복한 A씨는 서울고등법원에 항소했지만 결과는 달라지지 않았다.

법원은 1심과 다르게 공단의 환수 처분을 재량행위로 인정하면서도 “국민건강보험 재정의 건정성을 도모하고 그 운영상 투명성을 확보하기 위해 요양급여비용을 엄격하게 통제·관리해야 할 공익적 필요가 있다”고 판시했다.

또 “C씨가 해외에 체류하면서 병원에 출근을 하지 않았음에도 A씨가 C씨가 비전속 영상의학과 전문의의 업무를 모두 수행했음을 전제로 요양급여비를 청구해 지급받은 점 등을 고려하면 A씨가 주장한 사유나 제출한 증거만으로는 공단의 환수처분으로 인해 달성하고자 하는 공익이 A씨가 입게 될 불이익에 비해 적다고 볼 수 없다”면서 “이에 공단의 처분이 재량권을 일탈·남용한 것으라 보기 어렵다”고 판단했다.