국내 골다공증 환자가 2013년 80만5,304명에서 2017년 90만6,631명으로 5년간 약 12.6% 늘었고, 골다공증에 대한 요양급여비용도 같은 기간 805억6,000만원에서 1,115억3,000만원으로 약 43% 증가했다.

이는 골다공증 환자가 급증하고 있음을 보여주는 단적인 예다. 문제는 이 추세가 고령인구 증가로 더욱 가속화될 수 있다는 데 있다.

우리나라는 지난 2017년 65세 이상 노인 인구 비율이 14%에 달하며 고령사회에 진입했다. 2026년에는 20.8%로 초고령 사회에 도달할 것으로 전망된다.

고령화를 넘어 초고령 시대를 앞둔 지금, 골다공증은 어떻게 관리해야 할까.

최근 방한한 일라이 릴리 외부 혁신 글로벌 총괄 책임자(Global Lead External Innovation) 게리 크리슈난 박사(Gary Krishnan, M.Sc, Ph.D.)와 아주대병원 정윤석 내분비내과 교수(전 대한골다공증학회장)는 초고령 시대에는 골형성을 통한 골절예방이 골다공증 관리의 최선의 방법이라고 조언했다.

크리슈난 박사는 지난해 11월 란셋(Lancet)지에 발표된 VERO 임상 연구를 아시아권 전문가들과 공유하고자 여러 나라를 순방하고 있다. 폐경 후 중증 골다공증 환자를 대상으로 24개월간 관찰한 VERO 연구결과, 골형성촉진제 포스테오가 비스포스포네이트 계열 리세드로네이트 성분의 경구제제보다 척추 및 임상적 골절(통증을 수반하는 척추 및 비척추 골절) 발생 가능성이 낮은 것으로 나타났다.

- 한국의 골다공증 환자 현황은 어떤가.

정윤석 교수 : 한국의 골다공증 진단율이 조금씩 증가하고 있다. 생애전환기 건강검진 정책에 따라 국가에서 55세, 65세 여성, 즉 폐경 직후와 고령으로 들어가는 시점에 무료로 골다공증 검사를 시행하기 때문이다. 이 검사를 받는 환자 비율이 30%까지 올라갔다. 그러나 반대로 얘기하면 폐경기 이후 여성 전체의 70%는 골밀도 검진조차 받지 않고 있다는 이야기가 된다. 국가에서 두 번의 검진 기회를 제공함에도 불구하고, 검사를 잊어버리거나 두려움 때문에 검사를 받지 않는 경우가 여전하다.

국내 골다공증 환자들의 치료 지속률은 9%에 불과하다. 골다공증은 특별한 증상이 없기 때문에 환자들이 6개월 정도 경구약을 복용하다가 임의로 복용을 중단한다. 당뇨병이나 혈압약은 중단하면 증상이 나타나지만, 골다공증은 약간의 허리 통증(back pain) 외에는 특별한 증상이 없어서 환자들이 치료를 지속해야 할 이유를 못 느낀다. 이것이 수년 이상 축적되면 결국 골다공증으로 인한 골절로 이어지는데, 골절로 인해 병원에 방문하면 이미 골다공증이 상당히 진행돼 치료를 한다 해도 바로 회복이 어려운 경우가 많다.

70세 이후가 되면 전체적으로 건강이 좋지 않다 보니, 어떤 치료를 해도 예전만큼 회복이 쉽지 않다. 이런 환자들에게 비스포스포네이트를 사용해 이미 낮아진 골밀도를 유지해주는 정도가 현재는 최선이다.

골절 예방을 위한 방법이 없는 것은 아니다. 예컨대 포스테오는 골형성을 촉진해 1년간 치료 시 척추골밀도를 10%까지 증가시킨다는 점에서 현재의 치료 한계점을 극복할 수 있는 중요한 치료 옵션이라고 할 수 있다. 이처럼 새로운 뼈를 만들 수 있는 치료제가 있으니 골다공증 치료에 조금씩 희망이 보이기는 하지만, 치료 현실만 놓고 보았을 때는 상당히 암울한 면이 있다.

크리슈난 박사 : 미국과 유럽은 여성 건강에 대한 전반적인 인식개선 캠페인이 활발하기 때문에, 골다공증이나 골다공증성 골절에 대한 인지도가 상대적으로 상당히 높다. 그러나 골밀도를 측정하는 이중에너지방사선 흡수계측법(DXA,Dual enery X-ray absorptiometry)에 대한 보험 급여 문제로 최근 진단율이 낮아지는 현상이 나타나고 있다. 이것이 질환에 대한 전반적인 인지도를 저하시키는 결과로 이어지고 있다.

골다공증은 침묵의 질병이고, 골절이 발생하기 전까지는 골다공증을 앓고 있다는 사실을 모르고 지나가는 경우가 많다. 골다공증에 대한 치료율이 높지 않다는 점은 전세계적으로 나타나는 공통된 문제다.

- 한국에서도 골다공증 관련 대국민 캠페인이 진행됐지만, 실질적 인지도 향상으로 이어졌는지는 의문이 많다.

크리슈난 박사 : 인식개선 캠페인을 잘 진행하고 있는 국가 중 하나가 일본이다. 일본골대사학회(Japanese Society for Bone and Mineral Research, JSBMR)는 의사들이 환자 진료 시 ‘골다공증은 침묵의 병’이라는 점을 강조하며, 환자들에게 골다공증 교육을 실시하면서 치료 대안에 대해서도 적극적으로 설명했다.

예컨대 VERO 연구는 중증 골다공증 환자들에게 어떤 치료법이 보다 효과가 있는지를 직접 보여주는 중요하고 객관적인 근거로서 가치가 높다. VERO 연구를 통해 기존에 널리 쓰이던 비스포스포네이트 계열의 치료제 보다는 골형성촉진제가 중증 골다공증 환자의 치료에 더욱 효과적이라는 점이 확인됐다. 이같이 신뢰할 수 있는 연구 데이터를 통해 골다공증으로 고통 받는 환자들에게 더 효과적인 치료법이 있다라는 사실까지 명확하게 전달할 수 있다.

정윤석 교수 : VERO 연구에 대한 설명을 덧붙이면, Genant and colleagues의 분류에 따라 최소 두개의 중등도 (예를 들어 척추 높이가 26-40% 감소한 경우) 또는 하나의 중증 (40% 이상 척추 높이 감소한 경우) 취약성 척추 골절이 방사선 검사로 확인된 환자들을 대상으로 비스포스포네이트(골흡수억제제) 계열의 리세드로네이트 제제와 포스테오(골형성촉진제)를 2년 간 투여했다.

그 결과, 포스테오가 새로운 척추골절을 예방하는데 있어 리세드로네이트 제제 보다 우월함이 통계적으로 유의하게 나타났다. 전체 임상적 골절(clinic fracture), 척추뿐만 아니라 대퇴 등 전체적인 골절 예방에서도 유의한 효과가 확인됐다.

-두 분 모두 VER0 연구의 가치를 높게 평가하는데, 그 이유에 대해 좀 더 자세한 설명을 부탁한다.

정윤석 교수 : VERO 연구는 활성 대조약과의 이중맹검, 직접비교 이중맹검임상 연구로 14개 국가에서 1,360명의 환자를 대상으로 2년간 진행했다. 특히 추가 척추 골절의 발생을 일차변수로 디자인 했다는 점에서 의미가 있다.

비스포스포네이트 제제 사용 시 새로운 골절 발생 위험이 높으며, 추가 골절이 발생할 경우 수술비 등이 급격히 증가한다. 보호자들도 계속 환자들과 함께 병원에 방문해야 하는 등 지속적인 어려움이 발생한다. 이 같은 사회경제적 손실을 감안하면 초기 가격이 높더라도 비스포스포네이트보다 포스테오를 사용하는 게, 장기적인 관점에서 비용 효과적이다. 이러한 사실이 VERO 연구를 통해 확인됐다.

앞으로 골다공증 치료 패러다임은 과거부터 사용해온 비스포스포네이트에 머무르는 것이 아니라, 이미 골절이 발생하고 진행된 환자라면 골형성촉진제를 사용해야한다는 방향으로 전환될 것이다.

-포스테오가 출시된 지 10년이 넘은 상황에서 이같은 연구가 진행된 것도 이례적이지 않나 생각된다.

크리슈난 박사 : 그 이유를 크게 두 가지로 설명할 수 있다. 첫째, 현재 치료 가이드라인에서 포스테오는 중증 골다공증 환자에게 사용하도록 권고된다. 그러나 몇 년 전부터 과연 중증골다공증 환자들을 치료함에 있어서 골흡수를 억제하는 것이 효과적인지, 골을 형성하는 것이 더 효과적인지를 살펴보아야 할 필요성이 제기됐다. 이에 대한 답을 제시하기 위해 VERO 연구가 이뤄졌고, 골형성을 촉진하는 것이 골흡수를 억제하는 것보다 효과적임이 입증됐다.

두 번째는 골다공증 치료 패러다임의 변화를 들 수 있다. 과거에는 골다공증을 치료할 때 골밀도를 검사했다면, 최근에는 엔지니어들이 다리나 건물의 강도를 측정할 때 사용하는 유한요소 분석법을 이용해서 골강도를 측정한다. 뼈가 골절되는 것은 골밀도의 문제가 아니라 골강도의 문제이기 때문이다. VERO 스터디는 이러한 치료 패러다임의 변화에 발맞춰 디자인 됐으며, 포스테오가 골강도를 강화 시키는데 도움이 된다는 결론을 얻었다.

-포스테오의 안전성 이슈는 없나.

정윤석 교수 : 포스테오를 맞으면 약간 어지럽거나 메스꺼운 증상이 있을 수 있다. 처음 한달 정도에 나타나며, 그 이후에는 적응이 되기 때문에 큰 문제가 없다.

크리슈난 박사 : 과거 한 연구에서 설치류가 평생 동안 포스테오를 사용했을 때 골육종이 발생한다는 보고가 있었다. 그러나 독립성이 보장된 데이터 모니터링 위원회에서 전 세계적으로 골육종의 발생률을 살펴보았을 때, 포스테오를 처방받은 환자들의 경우 그렇지 않은 환자 대비 골육종 발생률에 차이가 없는 것으로 나타났다.

중증의 신장질환을 동반한 환자의 일부에서는 부갑상선호르몬제를 사용하면 안된다. 사용할 경우 증상이 악화될 수 있기 때문이다. 그러나 중등도의 신장 질환자들은 의료진의 판단에 따라서 부갑상선호르몬제제를 사용할 수 있다. 기립성 고혈압 환자의 경우에는 포스테오를 사용 후 한달 정도 어지러움 증상이 나타날 수 있지만, 그 이후 적응을 하면 별 다른 문제 없이 사용 가능하다. 이미 전세계적으로 상당히 많은 환자들이 포스테오를 처방 받아 사용하고 있으며, 이를 통해 안전성이 충분히 확인됐다.

-골형성촉진제가 1차 치료제로 사용될 필요가 있다는 말로도 들린다.

정윤석 교수 : 현재 1차 치료제인 비스포스포네이트 제제를 1년간 사용했음에도 골밀도가 떨어지면 2차 치료제를 사용하도록 돼 있는데, 골다공증이 이미 심각하게 진행된 사람에겐 별 의미가 없다.

단순히 약가만으로 판단하기 보다는 비용효과적인 측면, 즉 골다공증이 개선되지 않고 추가 골절 등이 발생 시 보호자가 더 많은 시간과 비용을 들여야 한다는 점 등을 함께 고려해야 한다.

크리슈난 박사 : 경제적으로 환산할 수 없는 비용들도 함께 생각해야 한다. 환자의 자존감, 독립적인 삶, 원하는 사회 활동을 참여할 수 있도록 도와준다는 측면에서 포스테오가 갖는 의미는 크다. 포스테오는 골형성을 촉진하는 약이기 때문에 한달만 복용해도 허리통증이 빠르게 줄어드는 환자들을 볼 수 있으며, 환자 스스로 뼈가 정말 다시 튼튼해지고 있다는 사실을 느끼며 자신감을 회복한다. 실제로 중증 골다공증을 앓고 있어 침대에만 누워있던 환자가 포스테오 사용 후 걸어 다니게 된 환자 케이스를 본 적도 있다.

- 환자가 포스테오를 복용하다가 중단하더라도 치료효과가 지속된다는 연구도 있다고 들었다.

크리슈난 박사 : Prince 연구에 따르면 포스테오를 치료를 중단한 이후에도 30개월 이상 골절 발생 위험이 감소하는 효과가 나타났다. 치료 가이드라인에 따라 포스테오 치료를 중단한 이후 유지 요법으로 다른 골다공증 치료제를 사용하는 환자도 있는데, 기본적으로는 포스테오를 적용했을 때 형성된 새로운 뼈가 건강하기 때문에 골절 발생 위험 감소 효과가 오랫동안 지속되는 것이다. 또 다른 연구인 SHOTZ 에서는 포스테오 치료를 중단하기 몇일 전 골조직검사를 진행했더니, 그 때까지도 골형성이 아주 활발하게 일어나고 있다는 것을 확인할 수 있었다.

정윤석 교수 : 포스테오를 사용하면 새로운 뼈가 만들어지는데, (치료를 중단한다고 해서) 없어지는 것이 아니라 유지가 된다. 2년 동안 포스테오를 사용하게 되면 충분한 정도의 새로운 뼈가 생기는데, 치료를 중단한 이후에도 다른 치료제로 유지만 해주면 생성된 뼈가 30개월 이상 보존된다.

-포스테오가 주사제라는 점과 비스포스포네이트 약물 대비 높은 비용에 대한 지적도 있다.

크리슈난 박사 : 약가는 국가별로 정책과 기준이 다르기 때문에 비교하기 어렵다. 주사제에 대한 두려움은 환자들이 공통적으로 가지고 있는 두려움 중 하나이다. 그러나 포스테오는 주사 바늘이 매우 얇고, 통증이 적다. 더불어 펜타입이라 사용이 편리하고, 용량이 20 마이크로그램 밖에 되지 않아 제대로 사용하면 환자들에게 부담이 되지 않는다. 실제로 영국에서 간호사들이 환자들을 대상으로 포스테오 주사제 사용에 대한 교육 캠페인을 진행했는데, 한달 간 진행한 후 주사제에 대한 환자들의 두려움이 많이 사라졌다.

실제로 환자 교육 여부에 따라 치료 지속 기간에서도 차이가 난다. 한국에서는 치료 지속기간이 5.7개월로 6개월이 채 안되고, 타이완 같이 골절 위험성과 유병률이 높은 국가에서도 1년 정도 밖에 되지 않는 반면, 미국과 같은 국가에서는 지속기간이 18개월에 이른다. 포스테오로 치료를 시작하는 것도 좋지만, 환자들이 충분한 치료 효과를 누리기 위해서는 24개월 동안 치료를 이어나가는 것이 무엇보다 중요하며, 이에 대한 환자 교육이 필요하다고 생각한다.

-마지막으로 골다공증 환자들을 위해 제언한다면.

정윤석 교수 : 급여 기준이 완화 또는 개선돼 포스테오가 꼭 필요한 환자들이 적시에 치료를 받을 수 있었으면 한다. 포스테오는 지난 2016년 12월에 급여로 전환됐는데, 그 조건이 너무 까다롭다.

1차 치료제를 1년을 사용해야 하는 것뿐만 아니라, 골다공증성 골절이 2개가 있어야 하며, 65세 이상이어야 하고, 중심골에서 이중 에너지 방사선 흡수계측으로 측정한 골밀도 검사결과가 -2.5 이하여야 한다. 이 모든 조건을 만족시키는 환자는 극소수이기 때문에 정작 필요한 환자들에게 최선의 치료를 제공하는 데 큰 걸림돌이 된다.

VERO 스터디를 보면 45세이상 폐경 후 여성을 대상으로 하고 있다. 물론 평균 연령은 60대 정도이지만, 젊은 연령이라도 골절이 2개 이상 발생하거나 중증 골다공증 환자일 경우, 포스테오 사용 시 급여가 적용된다면 보다 적극적인 치료가 가능해지고, 효과적인 치료혜택을 누릴 수 있을 것이다. 당시 정부와 보험 급여 논의를 할 때 재정 부담 때문에 엄격한 조건을 받아 들였지만 실제 의료 현장에서 이 기준 때문에 필요한 치료제를 사용하지 못하는 환자들이 있어 개선이 필요해 보인다.

크리슈난 박사 : 포스테오가 건강보험 급여권으로 들어온 것에 대해 한국 정부 관계자들에게 감사 드리며 앞으로도 한국 정부가 골다공증 환자들을 위해 올바른 결정을 내려주실 것이라 기대한다. 고령화 사회로 진입하면서, 골다공증성 골절 환자들이 급증하고 있고, 또한, 골절이 있는 환자들에게 다른 치료제보다 골형성촉진제가 더욱 효과가 있다는 근거들이 확인 됐기 때문에, 향후 한국 정부가 환자들을 위해 올바른 결정을 내려줄 것이라 기대 한다.