중환자실, 혈류감염 그리고 환자 안전③…홍상범 교수 “중환자실 수가-인력 개선 없인 감염률 못낮춰”
이에 본지는 대한중환자의학회 홍상범 총무이사(서울아산병원 호흡기내과 교수), 대한마취통증의학회 장철호(강남세브란스병원 마취통증의학과 교수) 학술위원, 병원중환자간호사회 이순행 회장(서울아산병원 PI팀장), 대한감염관리간호사회 김은진 홍보이사(서울대병원 감염관리센터 감염관리팀장) 등 전문가들을 초청해 중환자실 감염, 그 중에서도 혈류 감염 예방 및 관리에 대해 이야기를 3회에 걸쳐 정리했다. 그 마지막 시간으로 홍상범 총무이사에게 실제 임상에서 느끼는 감염 관리의 중요성 등에 대해 들었다.
- 미국, 독일, 일본과 비교 시 국내 혈류감염 비율이 유독 높은 이유는.
선진국에 비해서 중요성이 늦게 인식된 부분도 있지만 중환자 치료에 대한 정부 및 병원들의 투자와 관심이 적었던 게 원인이다. 감염 예방에 대한 교육, 투자, 감시 모두 절실한 실정이지만 이 모든 것을 수행하는 것은 사람이므로, 현재의 중환자실 수가 및 인력 구조의 후진성을 개선시키지 않으면 감염률 감소는 요원할 수밖에 없다.
- 혈류감염은 관을 삽입할 때보다 유지관리 때 발생 가능성이 더 높다고 들었다.
둘(삽입, 유지관리) 다 중요하지만 유지관리는 얼마나 자주 관을 사용하는지, 철저히 감염 예방을 하는지, 적절한 시점에 관을 제거하는지 등이 변수가 될 수 있다. 따라서 최대한 주의하면서 사용해야 한다. 또 교육도 중요하고, 국내의 경우 항생제 코팅 카테터 혹은 클로르헥시딘겔(Chlorhexidine gel) 드레싱 같은 도구를 함께 사용하는 것이 예방에 도움이 될 것이다.
- 서울아산병원의 감염 예방 행보가 흥미롭다. 다른 병원들보다 앞서 감염 예방에 팔을 걷어붙인 배경이 있다면.
중환자 치료에서 중요한 요소임을 알기에 선진국에 비해서 감염률이 높다고 판단했다. 감염관리실 주도하에 중환자실이 같이 협조해 감염률 감소를 위한 활동을 적극적으로 시행하고 있다.
서울아산병원은 2012년 C-line 패키지를 도입하고, 2013년에는 C-line 소독횟수 근거 등을 마련했으며, 2014년에는 C-line 번들 적용범위를 확대했다. 2015년에는 정맥주사팀 C-line 드레싱 전담팀을 운영하고, 지난해에는 클로르헥시딘겔이 함유된 테가덤을 도입했다. 이런 이유 때문에 서울아산병원은 감염률을 줄이는 데 성공했다.
- 2차 중환자실 적정성평가에서 ‘감염 관련 bundle 수행 여부’가 세부모니터링 지표로 새롭게 추가됐다. 의료기관들이 특히 눈 여겨 볼 부분은.
감염 관련 bundle 수행 여부는 ▲중심도관 삽입 또는 교체시 Bundle ▲인공호흡기 관련 폐렴 예방 Bundle ▲요로카테터 삽입 또는 교체시 Bundle ▲Sepsis Bundle 등 4가지 지표로 평가가 된다. 그런데 이번에 감염 관련 bundle 수행 여부가 중환자 치료의 질적 수준을 평가하는 중요한 항목이 됐다. 다만 질적 평가는 정확하게 수행되고, 보고돼야 평가할 수 있다. 보고하는 병원에서 (항목에 따라 지표를) 낮게 보고할 수 있는 요소가 많기 때문이다.
- 중환자실 질평가에 감염 관련 Bundle이 포함됐다. 학회에서도 향후 카테터 관련 혈류감염(CRBSI) 등 각 병원의 Bundle 표준화를 추진할 가능성이 있나.
국내는 사립 병원이 다수를 차지하는 구조여서 권고는 가능하지만, 실제 유지관리는 병원 자율에 맡길 수밖에 없다. 다만, 현재 국내 감염률이 높기에 삽입 Bundle 패키지를 사용토록 하고, 유지 Bundle을 위해서는 항생제 코팅 카테터 혹 클로르헥시딘겔 드레싱 같은 도구를 같이 사용하는 것을 우선시 할 수 있다. 인력 보충에는 시간이 많이 걸릴 수밖에 없다.
- 최근 해외 지침가이드라인 개정 사항을 보면 CHG(Chlorhexidine gel) 드레싱의 필요성을 높게 본다. 서울아산병원에서도 지난해 CHG 드레싱을 도입했는데 배경과 도입 후 효과에 대해 평가한다면.
다른 Bundle을 사용하면서 감염률이 감소됐다. 하지만 감염률을 더 낮추기 위해 CHG 드레싱을 추가했다. 감염률 추가 감소를 기대하고 있다.
- 문제는 CHG 드레싱의 비용이다. 기존 드레싱 방법에 비해 고가라는 점이 사용에 장벽으로 작용할 듯 싶다. 학회에서는 CHG 드레싱 사용에 대해 어떻게 판단하고 있나.
혈류 감염은 고비용, 높은 사망률을 가진 질환이며, 일정 부분은 예방이 가능하기에 국내는 CHG 드레싱이 필요하다는 의견이 많다. 현재 국내에서 그보다 훨씬 고가의 약들도 많이 사용되고 있다.
혈류 감염을 예방하기 위한 치료 기구 및 약제들을 사용할 수 있는 정책을 기대한다. 또한 이 모든 것을 수행하는 것은 사람이므로, 현재의 중환자실 수가 및 인력 구조의 후진성을 같이 개선해 나가야 한다. 이런 충분한 기초를 마련한 뒤에 정확한 감염률을 조사 감독하며, 필요시 행정 조치까지 취할 수 있는 정책이 절실하게 요구되는 시점이다.