실손보험사들이 손해율을 강조하며 보험료 인상은 물론 보험료 지급 중단을 서슴지 않으면서 가입자는 물론 의사들의 피해가 커지고 있다. 특히 의학적 판단 하에 치료를 해줬지만 보험사가 보험금을 지급하지 않아 환자와의 충돌이 일어나는 것은 물론 보험사기방지 특별법 제정으로 보험사기죄에 휘말릴 가능성도 배제할 수 없다.

이에 전문가들이 한자리에 모여 일선 의료기관의 피해사실을 듣고 대응방안을 전수(?)하는 자리가 마련됐다.

대한밸런스의학회는 지난 25일 서울성모병원 의생명연구원 2층 대강당에서 제9차 심포지엄을 개최하고 ‘2017년 실손의료보험 대응방안 토론회’를 열었다.

이날 토론회에는 밸런스의학회 유승모 회장(전 대한의사협회 보험이사)와 의협 임익강 보험이사, 밸런스의학회 한정훈 대외협력이사(대한병원 신경외과), 중앙성모내과의원 이혁 원장(대한개원내과의사회 보험이사)이 나서 실손보험의 현실과 문제점을 지적했다.

특히 이날 토론자들은 서류 발급과 진료 방해 문제에 대한 경험을 공유, 참석자들에게 주목을 받았다.

우선 한정훈 이사는 “최근 보험사들이 Real world evidence(실제 진료 데이터 분석 연구) 자료를 요구하고 있다. 나 또한 보험사에서 진료에 대한 논문 등 5가지의 자료를 달라고 해 갖고있던 것을 줬다"면서 "하지만 추가로 의뢰한 자문의뢰서에서는 과거 환자 치료기록 등의 사유는 제외한 채 합당한 증상이 없다고 하며 (보험사가) 보험금을 안주고 있다"고 말했다.

한 이사는 "전문의에게 의뢰했다지만 자문은 쓰레기다"라며 "보험사에 유리한 자문을 안해주면 자문의뢰가 안오기 때문"이라고 꼬집었다.

이혁 원장은 “다들 경험하겠지만 보험사에서 일주일에 2~3번씩 찾아오기도 한다. 하지만 만나주지 않는다"며 "병원을 인수하기 전과 후를 나눠 직원들에게 위임범위를 구분짓고 진료하기 전 자료는 제공하지 않고 있다”고 설명했다.

이 원장은 “보험사에서 진단서나 소견서가 필요하다고 하면 정당하게 적법한 절차를 거쳐 비용을 지불하고 받아가라고 한다"면서 "굳이 보험사를 직접 만나 스트레스를 받을 필요가 없다”고 말했다.

임익강 보험이사는 “보험사들이 진료시간에 와서 방해를 하면 이 또한 업무방해죄가 된다. 관할 파출소에 신고하면 의료기관 담당부서에서 오고 심할 경우 업무방해로 현장에서 (보험사를) 체포해가기도 한다”고 조언했다.

유승모 회장도 “위임장 등 관련 서류를 가져왔다고 해도 진료실 앞에서 간호사가 (접촉을) 커트한다. 진료를 다하고 난 뒤에 관련 서류를 다 충족한 경우 진료기록부를 복사해 줘라고 한다”면서 “특히 환자 진료 48시간이 지난 이후라면 위임장이 있어도 환자의 동의 없이는 내주지않는다. 향후 환자가 화를 낼 수 있기 때문에 관련 규정을 언급하면서 환자와 보험사가 직접 이야기하게 한다”고 조언했다.

또 도수치료나 의약품 처방 등에 대한 보험사별 보장성에 대한 문의도 이어졌다.

보험사별로 도수치료 인정 횟수가 다르고, 청구시점에 따라 인정여부가 달라지는가 하면 아예 환자에게 도수치료 실시 횟수를 지정해주는 경우도 있기 때문이다.

이에 이혁 원장은 “아예 보험사에게 약관을 가져오라고 하고 있다. 환자마다 치료 경과가 다른데도 행정적 제약이 온다면 정해진 약관과 치료의 적절성이라는 명분에서 다퉈야 한다”고 말했다.

유승모 회장은 “도수치료는 횟수 제한이 없다. 하지만 진료기록부에 경과기록을 몇자라도 적어 둬야 한다”면서 “실시 횟수에 따라 경과가 달라지기 때문에 정당하게 진료를 했다면 최소한 3~4회에 1번은 결과를 기록해야 한다. 그러면 어느 누구도 과잉으로 책임을 묻지도 않을 것”이라고 전했다.

적절한 치료했단 증거를 기록지에 남겨라

하지만 무엇보다 이날 주요 관심은 최근 제정된 보험사기방지 특별법으로, 환자들이 실손보험금을 받으려고 입원 등 치료를 받았다는 사실을 알고만 있어도 사기죄가 될 수 있다는 데 있다.

임익강 이사는 “보험금을 수령하기 위해 입원하는 것을 알면서도 입원을 허가하면 사기방조죄가 될 수 있다. 또한 실손 보험에 들었는지, 들었으면 치료를 받으라고 권하면 이 또한 사기방조죄가 된다”고 설명했다.

환자 진료 시 타당하게 진료를 했다는 점을 진료기록부에 명시해 피해를 예방해야 한다고도 했다.

그는 “교통사고로 1주일 입원했던 환자가 입·퇴원확인서를 받아갔는데 2박3일을 외박하면서 허위청구로 적발된 사례가 있다. 환자가 입원할 수 있는 날이 3일뿐인데 입원을 시켰다는게 이유였다”면서 “하지만 외박을 한 2일을 빼고 보험금을 청구했거나, 입·퇴원확인서에 환자가 외박한 사실을 기재하면 보험사기에서 벗어날 수 있다”고 말했다.

하지만 무엇보다 이같은 비급여 진료와 실손보험 등의 피해를 막기 위해서는 비급여 진료의 정의 구분과 의협의 적극적인 개선 요구가 필요하다는 지적도 나왔다.

이혁 원장은 “실손보험의 심사 위탁과 청구간소화 등은 막아야 한다”면서도 “보완책은 비급여와 급여의 행위정의와 표준화이다. 또 실손보험사와 금융당국이 의료에 대해 이해할 수 있도록 설득을 해야한다”고 말했다.

이어 그는 “임의비급여 문제를 의협이 나서서 개선해 일선 의료진이 최선의 진료를 할 수 있도록 노력해야 한다”고 강조했다.