의원들의 진료비 심사결과에 대한 이의신청이 늘고 있다. 더이상 이의신청이 상대적으로 진료비 규모가 큰 상급종합병원 등 대형병원만의 권리구제가 아니라는 의미다.

의원에서도 건강보험심사평가원의 진료비 심사결과에 순응하기 보다는 이의신청을 통해 청구착오 등 단순착오부터 의학적 타당성까지 입증받으려는 의식이 높아지고 있다.

심평원의 '의과 의원 이의신청 현황 자료'에 따르면, 지난해 의원의 심사결정건수는 5억2,859만3,000건으로 전년보다 1,442만6,000건 늘었으며, 심사결정 총진료비도 12조6,477억2,800만원으로 같은 기간에 비해 8,567억8,100만원이 늘었다.

의원급 의료기관의 이의신청 건수는 거의 2배 가량 급증했다.

그동안 전체 의료기관의 이의신청이 매년 10% 안팎으로 증가하고 있는 추세지만, 특히 지난해는 의원급 의료기관의 이의신청 건수가 크게 증가해 전체 의료기관 이의신청이 43.8%나 늘어났다. 건수로는 93만3,461건, 금액으로는 1,022억2,800만원이다.

이 중에서 지난 한해동안 의원에서 신청한 이의제기건수는 33만7,035건으로 전년도 17만2,265건 대비 1.95배 늘었다. 금액도 같은 기간 36억1,300만원에서 60억2,400만원으로 1.66배 증가했다.

이에 실제 심평원이 의원급 이의신청을 처리한 건수도 2배 가량 늘었으며, 10건 중 7건은 인정됐다.

심평원이 지난해 처리한 의원의 이의신청건수는 29만1,749건으로 금액은 53억400만원어치다. 총 7,441개 의원이 제기한 이의신청건이 처리된 것인데, 전년도에는 의원 5,331개소에 대한 15만건에 달하는 이의신청이 처리된 것에 비하면 2배가 늘었다.

특히 이의신청 처리건 중에서 적절하게 진료한 것으로 최종 인정된 비율도 그해 처리건 대비 크게 증가한 것을 알 수 있다.

2015년에는 의원의 이의신청 처리건 중에서 56.6%인 8만6,974건만 단순착오(47.4%)와 의학적 타당성 입증(10.2%)으로 인정됐다.

이에 비해 지난해에는 전체 처리건의 66.8%인 19만4,860건이 인정됐다. 단순 인정건수만 비교하면 전년도보다 2.24배 많이 인정된 것이다.

구체적으로 인정사유를 보면, '단순 착오' 청구가 인정된 비율이 전체 인정건의 58.1%인 16만9,581건으로 금액으로는 11억7,500만원어치다.

'단순착오' 인정건은 요양기관이 청구착오와 관련된 증빙자료를 추가로 제출했거나, 구입 증빙자료 등 행정자료를 추가로 제출하는 경우, 상병명 적용 오류 및 누락, 수가·약가 코드 착오 등을 증명한 경우를 말한다.

적정하게 진료를 했다는 사실을 증명하는 자료를 제출해서 '의학적 타당성'을 입증받은 경우도 인정건의 8.7%로 2만5,279건에 달한다. 특히 이 경우는 인정된 금액이 5억3,300만원으로 전체 삭감액의 10%에 달하는 규모다.

의원에서 가장 많이 이의신청을 접수하는 항목은 '심층열치료(1일당)'로, 이어 '표층열치료(심층열 동시)', '피하 또는 근육내 주사', '외래 환자 의약품관리료', '경피적전기신경자극치료(TENS)', '간섭파전류치료(ICT)' 등이다.

이중 심층열치료나 표층열치료 등은 2015년에도 가장 많이 이의신청이 제기되는 항목으로 지난해에는 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술(후지내측지)에 대한 이의신청도 많았다.

이에 대해 이의신청부 관계자는 "심층열치료 등 물리치료에 대한 이의신청이 많았는데, 이는 물리치료 인력이나 장비 등 관련 자료를 첨부하지 않아 조정돼 이후 자료를 제출해 인정된 사례"이며 "피하 또는 근육내 주사료, 외래환자 의약품 관리료 등은 주사약제 또는 경구약제 등이 허가사항 외 투여했거나 기준외 투여를 해서 조정됐을때 함께 조정된 사례"라고 설명했다.

이어 이 관계자는 "의원은 2015년대비 1차 청구건수가 많이 증가되지도 않았고 전체 조정건수도 전년과 유사하다"면서 "이의신청이 증가한 것은 의원의 권리구제 의식이 영향을 미친 것으로 보인다"고 해석했다.