요양급여비 삭감액이 급증하면서 요양기관들의 이의신청율도 급격히 증가하고 있다.

특히 지난해는 전년대비 신청건수만 43.8%가 증가했는데, 조정금액이 상대적으로 큰 대형병원이 아닌 의원급 의료기관의 불만 제기가 컸기 때문으로 분석됐다.

건강보험심사평가원은 지난 13일 출입기자협의회와의 간담회를 통해 ‘최근 5년간 건강보험과 의료급여의 이의신청 접수 및 처리 현황’을 공개했다.

요양기관의 심사 조정에 대한 이의제기 건수는 지난해 93만3,461건으로, 2012년 51만394건에 비해 80% 가량 늘었다. 해마다 10% 이내의 증가율을 보였는데, 특히 지난해에는 전년도 64만8,978건 대비 43.8%가 늘어났기 때문이다.

이러한 ‘이의신청’은 주로 조정금액이 큰 상급종병과 종합병원의 비중이 높은데, 최근 들어 그 추세가 변하고 있다.

2012년만 해도 전체 이의신청 금액의 47.4%가 상급종병이었고, 21.7%는 종병으로 이들이 주 이의신청 부류였다. 반면 상대적으로 병원이나 의원의 이의제기건율은 5.4%, 18.1% 수준이었다.

그러나 이듬해 병원의 이의신청건수 비중이 47%, 의원이 23.2%로 높아졌으며, 2015년에는 의원이 전체 이의신청 건수의 26.5%, 2016년에는 36.1%까지 급증한 것이다.

이의신청이 증가한 데에는 인정률의 증가도 한 몫 한 것으로 풀이된다.

실제 2012년 전체 의료기관의 이의신청 처리건수 대비 인정률이 41%였던 데 비해 2015년부터는 52%로 증가했다.

의료기관 종별로 봐도 2013년까지는 종별 인정률은 최대 50%를 넘지 않았지만 2014년에는 종합병원이 55%, 의원이 52%, 2015년에는 상급종병이 50%, 종병이 63%, 의원 58%까지 인정을 받았다. 이어 지난해에는 병원의 인정률이 50%, 의원 67%로 늘어났다. 이의신청을 하면 절반이상은 인정을 받고 있는 셈이다.

이는 이의신청에 불복해 보건복지부 소속 건강보험분쟁조정위원회의 재심사를 요구하는 심판청구 동향에서도 확인됐다.

심판청구는 지난해 기준 전체 신청건수 대비 상급종병이 71.3%로 가장 많았으며, 금액도 68.3%로 높다. 해마다 절반 이상은 상급종병이 차지할 정도다.

그러나 연도별로 종별 신청추이의 변화가 있지만 이 중 의원은 2012년 963건에 비해 2016년에는 5,247건으로 크게 늘었고 2015년 대비 16년 비중도 3%p 이상 늘었다.

검사분야 이의신청 최다...단순착오로 삭감도 많아

이의신청이 가장 많이 발생하는 항목은 주로 검사 분야로, 2016년 다발생 이의신청 항목은 혈액총이산화탄소함량, 헤모글로빈A1C, 면역조직(세포)화학검사, 프로칼시토닌-정량, 세포표지검사, 미량알부민검사(정량) 등의 순이었다.

심평원은 이의신청 인정건이 증가하는 이유에 대해 “요양기관의 착오청구 비율이 높기 때문”이라고 설명하며 “그 외 의학적 타당성 입증을 요구하는 건에 대해서는 인정비율이 다소 낮은 실정”이라고 말했다.

심평원이 상급종병과 종병의 심사를 담당하고 있는 본원의 이의신청 인정건들을 분석한 자료에서도 이같은 현상이 나타나고 있다.

2016년도 상급종병과 종병의 이의신청 처리건수는 전체 54만8,225건으로 금액은 940억9,600만원에 달한다. 그해 전체 이의처리건의 56.8%로 이들 기관의 삭감금액은 총액의 76.82% 수준이다.

이들 기관의 인정률은 42%였는데, 이중 단순착오였다는 점이 증명돼 수용된 건수가 23.3%, 의학적 타당성을 입증해서가 18.7%이다.

이처럼 이의신청건 중에서 상당수가 청구 착오, 상병명 적용 오류 및 누락, 수가·약가 코드 착오 등 단순 착오로 인한 것이 많은 만큼 심평원은 이를 줄여야 한다는 입장이다.

심사관리실 이의신청1부 박영숙 부장은 “이의신청건 중에는 금액이 적은 것도 상당수 있으며, 이의신청을 많이 하는 경우가 심판청구도 많이 한다”면서 “이의신청에서 기각되면 무조건 심판청구 간다는 대형병원이 있어 심판청구에서 심평원이 분쟁조정위원회에 보고할 때 인정되는 비율은 20% 수준”이라고 설명했다.

이어 “최근에는 이의신청을 줄이기 위한 취지로 빅4병원을 포함한 이의신청 상위 20%기관과 회의를 하기도 했다”면서 “현재 요양기관 간담회 및 맞춤형 서비스 실시, 이의신청·심판청구 동향 리플렛 제작·배포해 이의신청 발생을 최소화 하는데 주력하고 있다”고 말했다.

이규덕 진료심사평가위원장은 “이의신청건 중에서 소액은 많이 줄여야 한다. 이의신청이 오면 타당성 입증을 위한 자료를 받는데 시간이 많이 걸려 이의신청 후 처리기간이 지난해 평균 230일이 걸렸다”면서 “소액 청구건도 구제가 필요하지만 인적 소요가 많은 만큼 개선이 필요하다”고 말했다.

이에 심평원은 기존에 서면으로 진행했던 이의신청 절차를 오는 16일부터 전산으로 운영하기로 했다.

요양기관 업무포털을 통해서 이의신청프로그램을 설치하면 심사결과 통보서 조회부터 이의신청서 작성, 서류 제출 등도 전산으로 가능해져 처리 속도와 정확성, 행정부담 감소 등의 효과가 기대되고 있다.

박영숙 부장은 “지난 3월부터 3개월 간 6개 의료기관을 대상으로 시범사업을 진행했는데, 전체 처리시간은 10일 이내로 진행됐다”면서 “전산으로 접수하면 즉시 처리하는 방향으로 진행될 것이며 하반기에는 전체 요양기관을 대상으로 전자문서 청구가 가능하도록 적극 안내해 나가겠다”고 설명했다.