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심평원 자보센터, 건보 진료정보 연계 안하기로 결정의료계·국회 지적 이어 행자부도 유보적 해석 내놓아...자배법 개정 후 추진

건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사 시 건강보험 진료 정보를 연계하지 않기로 했다.

의료계와 국회 등에서 민간보험사의 자보 심사를 위탁받은 심평원이 공보험 정보를 연계하는 것은 문제가 있다는 지적이 잇따르자 이에 대한 개선에 나선 것이다.

자동차보험심사센터는 오는 7월부터 자동차보험 차세대 심사시스템 개발에 따른 국민, 의료기관, 보험사 대상으로 한 서비스를 제공할 예정이다.

차세대 심사시스템은 기존 심평원의 심사 시스템을 업그레이드하기 위한 것으로, 시스템 분석 및 설계, IT 장비 및 기반 소프트웨어 도입 등 제반 인프라를 구축하는 사업이며, 총 109억원의 예산이 투입됐다.

특히 자보센터는 이번 차세대 심사시스템을 구축할 때 심평원의 평가시스템, 업무포털, 전자결제 등 시스템을 타 기관 시스템과 연계하는 방안을 마련했다.

자보와 건보 심사정보를 연계해 기왕증을 심사하겠다는 것이다.

그러자 의료계에서는 민간보험 심사를 위해 건보 데이터를 사용해서는 안된다며, 환자에게도 피해가 갈 것이라고 우려했다.

이같은 논란은 지난 국정감사에서 국민의당 김광수 의원이 차세대심사시스템 구축 사업 자체를 재검토해야 한다고 지적하며 더 커졌다.

이에 심평원은 행정자치부에 유권해석을 의뢰했고, 최근 건보 자료를 활용하지 않는 것이 좋겠다는 입장을 통보 받았다.

자보센터 관계자는 “자보 심사기준에도 기왕증 심사가 있어 건보를 연결하려고 했으나 외부 지적이 있어 건보 시스템 연계가 괜찮은지 행정자치부 유권해석을 다시 받았다”면서 “그 결과, 행자부에서도 유보적인 입장을 보여 법 개정 이전까지는 반영하지 않기로 했다”고 설명했다.

이에 자보센터는 내년 4월부터 오픈되는 차세대심시스템에 건보 연계 기능은 활용하지 않기로 했다.

대신 오는 7월부터는 국민을 대상으로 지역, 연령, 계절별 자동차보험 정보를 홈페이지를 통해 제공하고, 의료기관에게는 청구경향 및 심사결과 등 통계정보를 제공할 예정이다.

동시에 보험사에게는 실시간으로 지급보증과 관련된 가입자 정보를 제공해 청구 및 지급의 시간을 단축한다는 계획이다.

내년 1월에는 차세대 심사시스템을 시범 운영하고 4월부터 본격적으로 차세대 심사시스템을 적용한 자보 심사를 하게 된다.

동시에 심평원은 자동차보험 비급여와 이슈항목에 대한 진료수가 관리를 강화하는 등 진료수가 및 심사기준 설정 체계를 확립해 나갈 예정이다.

또 자보 특성에 최적화된 심사체계를 확대하기 위해서 사회적 이슈 항목 등 적정진료를 유도할 수 있는 선별집중심사를 강화하고, 통계분석을 통한 착오 청구를 사전에 예방할 수 있는 체계도 마련할 예정이다.

그 외 사고 다발생 환자 등 이상패턴을 분류해 대내외 활용할 수 있는 기반을 마련하고, 종별·권역별 교통사고환자 및 진료비 분석 등 통합데이터 제공체계를 마련해 점차 정보공개를 활성화하게 된다.

하지만 자보센터는 향후 자배법을 개정해 건보 연계를 통한 기왕증 심사를 하겠다는 계획이어서 논란은 계속될 것으로 보인다.

양금덕 기자  truei@docdocdoc.co.kr

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