심평원, 연구결과 공개...연간 최소 2000만원 보상하되 6년뒤 의무화

요양급여 적정성평가 자료제출로 인한 의료기관의 부담을 줄이고, 자발적인 참여를 높이기 위해 5년간 한시적인 행정보상을 해준 뒤 의무제출로 전환해야 한다는 연구결과가 나왔다.

건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용의 ‘요양급여 적정성 평가자료 수집체계 개발 및 관리방안(책임연구자 황수희 부연구위원)’ 보고서를 공개했다.

이번 연구는 심평원의 적정성 평가항목 및 결과 활용이 지속됨에 따라 평가자료 수집의 중요성이 커지기 때문에 진행됐다. 높아지는 중요성에 비해서 ‘입원 시 상병여부(POA)’ 같은 평가정보가 없어서 자료의 한계가 있고, 중소 규모의 의료기관을 포함한 국가 질 모니터링 자료로 활용하는 데에도 부족하기 때문이다.

이에 연구진은 2016년을 기준으로 36개 평가항목 중 조사표를 수집하고 있는 12개 항목을 중심으로 ‘평가일반정보’와 ‘평가세부정보’를 이원화 해 수집체계를 마련해야 한다고 제안했다.

‘평가일반자료’란, 환자기본정보, 입원정보, POA여부를 포함한 상병정보, 수술정보, 중환자실정보와 퇴원정보 등을 의미하며, 수집 방법은 기존의 청구명세서를 이용하는 방안과 별도의 평가일반자료 수집서식을 만들어 수집하는 방안을 제시했다.

청구명세서 활용해 상시 평가일반정보 수집

연구진은 가장 효율적인 방법으로 청구명세서의 항목 활용을 꼽았는데, 청구명세서 항목을 보다 정교화하고 신규항목을 추가하면 자료축적에 유리할 것으로 봤다.

별도의 수집서식을 이용할 경우에는 퇴원 발생 1달 이내 또는 퇴원 건 발생 청구명세서 제출시 제출하도록 하고 이때 필요한 평가세부자료도 동시에 제출할 수 있도록 해야한다고 설명했다.

특히 이번에는 의료기관의 업무 부담과 자료수집에 대한 법적 근거 마련 방안이 구체적으로 제시됐다.

우선 연구진은 자료수집을 위해 법적 근거를 강화하고 바로 적용하기보다는 의료기관의 준비기간과 자발적 참여를 유도할 방안을 우선시해야 한다고 강조했다.

그 안으로 5년간 행정적 보상을 해주고, 6년차부터는 법적 규제를 함과 동시에 행정비용을 보상하지 않는 안을 제시했다.

구체적으로 연구진은 2015년 청구명세서를 기반으로 행정비용 보상을 추계한 결과도 내놨다.

행정비용 보상 단가는 현재의 의료질 모니터링 자료수집 비용, 의뢰환자관리료, 암등록사업 등의 유사 자료제출 보상액을 기준으로 건당 1,500원, 3,000원, 1만원 등의 단가를 가정해 추계한 결과다.

그 결과, 입원진료건 962만건에 대한 평가일반자료의 행정비용 보상 총 규모는 1,500원을 기준으로 144억원, 3,000원을 기준으로 289억원, 1만원을 기준으로 962억원이다.

상급종병 최고 5억여원 보상...하한선 2000만원 설정해야

의료기관 종별로 보면, 상급종합병원은 1곳당 7,120만원(1,500원 기준)에서 4억7,449만원(1만원 기준), 종합병원은 1,524만원에서 1억158만원, 병원은 287만원에서 1,911만원, 의원은 44만원에서 296만원까지 받을 수 있다.

여기다 평가세부자료 제출이 요구되는 입원건의 비용(상급종병, 종병, 병원)까지 더하게 될 경우, 상급종병은 연간 8,975만원에서 5억9,836만원, 종병은 1,848만원에서 1억2,318만원, 병원은 321만원에서 2,139만원, 의원은 44만원에서 296만원(해당없음)이 된다.

이처럼 자료제출 건에 따른 비용을 보상할 경우 상급종병에 비해 종병이나 병원의 보상액은 100만원 미만으로까지 내려갈 수 있다.

때문에 연구진은 300병상 이하 종병이나 병원의 경우 최소 인력비용 보전도 되지 않는 만큼 최소 2,000만원의 하한선을 두고, 300병상 이하는 전자의무기록 시스템 지원을 해야 한다는 안을 제시했다.

5년간 한시적 보상...신뢰도 점검따라 보상액 달라야

대신, 행정적 보상은 제출 시기에 따라 연차별로 달리 둬야 한다는 주장이다. 1단계는 타당성 확인 용도로 자료만 제출하면 돈을 지급하되, 2단계부터는 신뢰성 확인을 거쳐 보상비용을 축소하는 것이다.

동시에 신뢰도 점검을 강화해서 그 결과에 따라 행정비용보상을 연계하고, 신뢰도 점수가 낮은 경우는 전문심사 대상 기관으로 선정하는 등 행정조치도 해야 한다는 주장이다.

연구진은 “신뢰성 있는 자료제출은 결국 의료기관과의 신뢰의 문제로, 평가일반정보의 추가로 평가만 확대됐다는 인상으로는 의료질 향상을 유도할 수 없다”고 말했다.

이어 “평가일반자료로부터 수집된 정보를 통해 국가 전체 질을 모니터링하고 의료기관에 피드백을 통해 긍정적인 신호를 제공해야 한다”면서 “평가수집체계가 안정화되고 자료제출 역량이 강화되면 세부 평가영역별 평가를 감소시키고 일반정보로 산출가능한 지표를 늘려 의료기관의 부담을 줄여야한다”고 제언했다.

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