사건개요

위선종에 대한 내시경적 점막하절제술(EMR) 과정에서 위천공이 발생되어 복강경하 봉합술을 위한 투관침(umbilical port) 삽입을 시도하던 중 대동맥류 파열이 발생하여 대동맥류 재건술 등 수술적 치료받았으나 대동맥 이식 감염, 폐렴, 패혈증으로 사망했다.

치료과정

환자(만71세/남자)는 A병원에서 위내시경하 조직검사에서 위선종(Tubulo-villous adenoma, low-grade dysplasia)이 진단되어 내시경적 점막하절제술이 계획됐다. 환자는 A병원 소화기내과에서 위선종에 대한 내시경적 점막하절제술(EMR)을 받는 과정에서 위천공이 발생되어 클립핑 시술을 시도했으나 실패하여 복강경하 일차 봉합술 치료 방침이 결정됐다. A병원 일반외과에서 위천공 진단하에, 복강경 시술을 위한 umbilical port 삽입을 시도하던 중 복부 대동맥류가 손상되어 복부 대동맥류 천자 부위에 대한 일차 봉합술과 위천공 부위의 쐐기절제술을 시행했다. 수술 2일 후 B상급병원으로 전원 조치되어 복부 대동맥류에 대한 재건술, 대장경색에 대한 대장아전절제술 및 맹장조루술을 시행받았다. 이후, 맹장 문합부위 괴사, 잔존 직장 스텀프 괴사, 후복막 농양이 진단되어 회맹 절제술 및 회장루 형성술, 원위부 직장스텀프 절제술을 받았으나 대동맥 이식 감염, 폐렴, 패혈증으로 진행되어 사망했다.

분쟁 쟁점

환자측: 위선종 제거 중 과실로 위 천공을 유발시켰고 복강경하 봉합술 중 복강경을 잘못 삽입하여 복부 대동맥을 파열시켰다. 복부 대동맥 파열 후 환자의 상태가 악화되어 사망했고 위선종제거술 전 발생 가능한 합병증 등에 대한 설명을 듣지 못했다.

A병원: 내시경적 점막하절제술의 합병증으로 위천공이 발생했고 복강경하 일차 봉합술시 투관침을 삽입하던 중 술기상의 잘못으로 대동맥류가 천공되어 빠른 조치를 취했다. 내시경적 점막하절제술 전 발생 가능한 합병증에 대해서도 충분히 설명했다.

감정의견

가. 과실유무

1) 내시경적 점막하절제술의 적절성

A병원이 환자 위선종에 대한 치료 방법으로 내시경적 점막하절제술을 선택한 것은 적절했다. 그러나 시술 과정에서 미세 천공이 아닌 비교적 큰 크기의 직선모양의 천공이 발생된 점을 고려하면 술기가 적절하였다고 보기는 어렵다.

2) 위천공에 대한 복강경하 시술의 적절성

복강경 시술 전에 특별한 사전검사를 실시하여 복부 대동맥류 존재여부를 사전에 확인해야 한다는 지침은 없고 위천공에 대한 복강경하 봉합술은 선택 가능한 치료방법으로 환자의 위천공에 대한 A병원의 복강경하 일차 봉합술의 선택은 적절했다. 그러나, 복강경 시술을 위한 복부 천자시에는 주변 장기에 손상을 방지하기 위하여 주의를 필요로 하는데, 복부 대동맥류 파열이 발생된 점에 비추어 복강경 시술을 위한 복부 천자시 술기상 주의의무를 다 했다고 보기는 어렵다.

3) 복부 대동맥류 파열 처치의 적절성

A병원은 이건 복강경 시술 과정에서 출혈을 확인하고 응급 개복술을 통해 출혈의 원인 및 출혈 부위를 파악하여 지혈 조치를 하였는 바, 이와 같은 조치는 적절했다고 판단된다. 그러나 지혈 조치 후 2일이 경과한 시점에서 상급병원으로 전원을 시켰는 바, 당시 복부대동맥류 파열에 대한 근본적인 수술적 치료를 위해 보다 조기에 상급병원으로 전원 조치시킬 필요가 있었다고 사료된다.

4) 설명의 적절성

내시경적 점막하절제술의 합병증으로 천공, 출혈, 감염 등의 발생 가능성에 대한 설명이 이루어져야 하나 제출된 내시경 동의서에 의하면 천공 가능성에 대한 설명은 확인되나 환자 본인의 서명이 누락되어 있어서 환자에게 직접적으로 설명이 이루어졌다고 보기는 어렵다.

나. 인과관계

일반적으로 내시경적 점막하 절제술 중 천공은 발생 가능한 합병증 중의 하나이나 이건 환자의 위천공의 크기를 고려하면 위천공의 발생 원인은 내시경적 점막하 절제술시 술기상의 과실에 의한 결과일 가능성이 크다고 판단된다.

복강경을 위한 복부 천자 과정에서 발생된 복부 대동맥류의 손상은 일반적으로 예견하기는 어려웠다고 사료되나 복강경을 위한 복부 천자시에는 대동맥류 뿐 아니라 다른 장기들에 대한 손상을 예방하기 위해 주의 깊은 천자가 필요하므로 당시 세심한 주의를 기우려 복부 천자를 하였더라면 대동맥류 손상에 이르지 않았을 가능성도 배제하기 어렵다.

환자는 신부전, 폐렴과 대동맥류 이식편의 감염 및 패혈증으로 사망한 것으로 사료되며 위천공-복부천자-대동맥류 손상에 의한 출혈 등 일련의 경과과정들과 관련이 있다고 사료된다.

조정결과

A병원은 환자측에게 9,500만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민·형사상의 이의 제기를 하지 않는다.

예방 Tip.

< 내시경적 점막하절제술시 주의사항 >

위선종 및 조기 위암에 대한 내시경적 점막하절제술은 현재 조기위암 치료의 방법들 중 하나의 중요한 치료법으로 정착이 되었다. 시술에 따른 합병증은 출혈과 천공이며 천공이 가장 무서운 합병증이다. 천공은 고유근층에 손상을 주는 경우에 발생하게 되며 내시경적 점막하절제술 시술 과정 중 점막하층 박리 및 점막 절제 과정 중에 발생한다. 천공을 예방하는 가장 중요한 방법은 최대한 점막하층에 많은 양의 주입액을 주사해야 하며 시술 시에 반복적으로 주입을 해서 고유 근층을 보호해야 한다. 나이프로 절제시 고유근층에 손상을 주지 않는 것이 매우 중요하며, 점막하층 박리시 고유근층의 방향을 정확하게 파악해서 박리를 해야한다.

시술도중 천공이 발생한 경우 당황하지 말고 위강내에 있는 위액 등을 충분히 흡입해서 제거하고 공기의 주입을 최소화 시키면서 클립을 이용해 천공부위를 결찰해야 한다. 결찰 후 임상경과에 따라 추가 수술이 필요한지를 결정해야 한다.

<복강경 투관침 삽입시 주의사항>

수술 전 확인사항

: 복강경 수술을 위한 투관침 삽입 (trocar insertion)시 환자의 기왕력 상 복부 수술의 병력이 있는지를 확인하고 기복 형성을 위한 투관침 삽입 전 복부 흉터를 꼭 확인 해야만 한다. 또한 술 전의 복부 CT등 영상 검사를 통하여 복강 내 유착 및 기타 이상 소견 유무를 꼭 확인 해야 한다. 술 전 동의서 작성시 복강경 수술에서 개복 수술로의 전환 가능성을 반드시 설명해야 하며, 술 자 또한 개복의 가능성을 항상 염두에 두고 수술에 임해야 한다,

수술 중 유의 사항

: 투관침 삽입시 복부 수술의 병력이 있거나 복강내 해부학적 이상 소견이 있는 경우에는 투관침 개방 삽입 술기(Open Technique)를 이용하여 기복을 만드는 것이 안전한 술기로 알려져 있다. 개방 술기를 이용한 투관침 삽입시 복벽의 해부학적 구조를 육안으로 확인 후 삽입하여야 하며, 투관침 삽입시 복강내 장기의 손상이 의심되는 경우에는 즉각 개복으로 전환시켜 손상의 정도를 확인하고 적절한 조치를 해야 한다. 복강경 수술은 여러 요인으로 인한 개복의 가능성이 항상 있으므로 개복으로 즉시 전환 할 수 있는 준비가 되어 있어야만 한다.