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삭감 불만 여전한데, 자보심사는 더 타이트하게심평원 자보센터, 자보 취급 병원 대상 교육…기준 없는 삭감 비판 목소리 봇물

건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사를 위탁 수행한 지 4년째지만 기준없는 삭감이라는 불만이 여전하다. 특히 의료기관이 삭감에 대한 이의를 제기해도 심평원이 이를 수용할 의사가 없어 보인다는 볼멘소리까지 나올 정도로 불만이 적지 않다.

심평원 자동차보험심사센터는 지난 19일 서울사무소에서 ‘자동차보험진료수가 의료기관 교육’을 진행했다.

올해에는 의과와 한방을 분리해 순차적으로 진행하고, 오는 7월부터 자보 청구내역을 토대로 경영지원 서비스를 시작한다는 내용이 추가됐다.

자보센터가 자보진료를 하는 의료기관에게 요양기관업무포털을 이용해 경영지원 정보, 세부통계 정보, 미청구건 찾아주기 서비스를 새롭게 제공한다는 것이다.

또 심사결과에 대한 이의를 제기하는 방법도 기존에는 웹과 서면 등으로 진행했다면, 7월부터는 심평원이 만든 이의제기프로그램을 통해 전자문서로 제출할 수 있도록 시범 서비스를 시행한다.

반면 경미한 사고환자의 입원 적정성, 기왕증 진료비, 전문재활치료, 정액수가 환자군 청구 등에 대한 진료비 심사를 강화하겠다는 의지도 밝혔다.

그러자 의료기관에서는 심평원의 진료비 삭감 기준에 대한 의문을 제기하는 목소리가 나왔다.

A병원 관계자는 “추간판제거술에 대한 심사결정사항을 소개해줬는데, 이에 해당되는 진료비를 청구했다가 다 삭감됐다”면서 “자동차보험진료수가분쟁심의회(자보심의회)에 이의제기를 했더니 50건 중에 38건을 다 인정하더라. (그렇다면 심평원 심사기준이) 자보진료 기준과 맞지 않는 것 아니냐”고 따져 물었다.

이 관계자는 또 “보험사에서는 기준에 따라 수술에 따른 진료비를 보상하는데 심평원은 (기왕증이라고)삭감한다”면서 “심사를 할 때 기준을 잘 봐줘야 한다”고 덧붙였다.

하지만 심평원은 오히려 자보심의회의 심사 결과에 대해 부정적인 입장을 전했다.

심평원 관계자는 “그런 사례(자보심의회에서 인정되는 사례)는 많지 않다. 자보심의회는 의학적 판단에 합의의 개념을 더하고 있다. 심평원은 합의는 신경쓰지 않고 의학적으로 진료행위를 인정하는 것이 맞는지 판단할 뿐”이라고 말했다.

이 관계자는 “자보심의회의 판단 결과에 따라 심사기준이 바뀌어야 하는 것은 아니다”라며 “그 사례는 의학적 판단에 (합의를 위한)환자상황을 판단한 것으로 본다”고만 말했다.

이외에도 자보 취급 의료기관에서는 ‘25일 이내’라는 이의신청기간이 짧다는 지적과 삭감에 대한 이유를 물었지만 구체적인 개선방안은 듣지 못했다.

B병원 관계자는 “방광 잔뇨량 측정검사가 미신고를 이유로 F코드 조정 당하고 있다. 재단 차원에서 소송을 준비하고 있다”면서 “하지만 초음파로 방광잔뇨량을 측정하는 것이 비급여로 인정되고 있는데 왜 또다시 (장비)신고를 해야하는 것이냐”고 지적했다.

이에 대해 심평원은 “심사운영부에서 하는 일로, 솔직히 정확히 모른다”면서 “그런 (민원)전화를 받은 바 있다. 개별적으로 심사운영부에서 대답하도록 하겠다”고만 했다.

이어진 한방 의료기관 교육에서도 기왕증 치료나 첩약 처방 등의 심사 기준을 묻는 질문이 많았다.

모 지역한의사회 관계자는 “첩약은 환자상태를 보고 투여하는 것이 기본이지만 수상일 이후 첩약 투여시 삭감되고 있다. 내부적인 심사 지침이 있느냐”라고 물었다.

이에 심평원은 “환자의 상태에 따라 다르다. 그것이 정답이다. (인정되는 기간이)몇일이라고 (답을)줄 수는 없다. 치료기간과 투여기간은 (환자에 따라) 달라질 수밖에 없다”고 답했다.

C한방병원 관계자는 “자보에서 진료비 등에 대한 합의를 하고 난 뒤에도 기왕증이 악화되서 진료를 받으러 오는 경우가 있다. 허리통증 등이 나은 것은 아니기 때문에 진료를 받는데 진료비 청구는 어떻게 하는가”라고 물었다.

그러자 심평원은 “자보환자는 건보로 청구할 수가 없으며, 합의를 할 때 향후 치료비를 감안해 했다면 추가적인 치료는 본인이 부담해야 한다”고 말했다.

이밖에도 ▲타 의료기관에서 처방한 내역을 확인할 수 없어 삭감된 건에 대한 문제제기 ▲상해등급에 따른 심사기준 유무 ▲다빈도 삭감시 의료기관 페널티 등을 묻는 질문들이 이어졌다.

양금덕 기자  truei@docdocdoc.co.kr

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