[청년의사 신문 양금덕]

건강보험 재정이 새고 있다. 보험료를 제때 내지 않고, 건강보험증을 도용해 건보 진료를 받고, 의료인이 아니면서 병원을 설립해 부당이득금을 챙기고…. 여기에 더해 정부는 법정 지원금을 일부만 지급한다. 수년간 받아야 할 보험료도 못 받고 부정수급으로 인해 건보재정 누수는 계속되고 있지만, 국민건강보험공단은 정작 이에 대해 책임을 느끼기보다는 다른 곳으로 책임을 돌리는 모양새다.

물론 공단은 체납자의 명단을 공개하고 압류, 사전급여제한 등을 실시하고 있지만 효과는 미미하다. 오히려 재정 누수액은 더 불어나고 있다. 이에 전문가들은 건보 제도의 한계가 없는 것은 아니지만 공단이 보험자로서의 재정관리를 제대로 못하고 있는 것이 분명하다고 말한다. 급기야 공단이 업무한계를 인정하고 징수관리 업무를 국세청에 맡겨야 한다는 주장도 나온다. 의료계는 물론, 시민단체, 국회 등에서 끊임없이 제기되는 공단의 건보 재정관리 부실 논란, 실상이 어떠한지 들여다봤다. 재정누수 수치는 공단이 국회에 제출한 자료와 정보공개요청을 통해 얻은 자료를 토대로 했다.

곳곳에서 새어나간 건보재정, 5년치는?

지난해 건보재정은 3조6,446억원의 흑자를 기록했다. 수입금이 45조1,733억원이고 지출금이 41조5,287억원으로 누적 흑자분까지 더하면 총 8조2,203억원의 재정이 적립되어 있는 상태다. 수년간 적자와 흑자를 오가던 건보재정이 3년 연속 흑자를 유지하고 있는 것이다.

하지만 공단은 안정기라고 판단하기 아직 이르다며 법정 적립금으로 보관해야 한다는 입장이다. 건보 보장성 확대와 노인진료비 증가 등을 감안해 비축해 둬야 한다는 것이다. ‘흑자’에 가려져 있지만, 수입과 지출 양 측면에서의 재정 누수는 계속되고 있다. 이에 의료계와 가입자단체는 새 나가는 돈은 막지 못한 채 보장성강화와 수가인상 등에 써야할 돈만 비축하고 있다고 볼멘소리를 하고 있다.

실제 건강보험 재정 누수는 보험료 체납, 국고 미지원 등 수입 측면뿐만 아니라 가입자의 부정수급, 요양기관의 부당청구 등 다양한 지출 항목에서도 발생하고 있다.

지난해 건보 수입금은 총 45조1,733억원으로 이중 가입자가 납부한 보험료가 39조319억원(86%)이다. 하지만 지난 6월을 기준으로 6개월 이상 보험료를 납부하지 않아 발생한 누적 체납금은 2조3,717억원으로, 연간 보험료 수입액의 6% 수준이다. 공단은 납부 독촉, 급여제한자 통보 등을 통해 체납액을 일부 회수하고 있지만, 누적 체납액은 매년 5%씩 늘고 있다.

특히 지난 9월 기준으로 보험료를 납부할 능력이 있는 고소득·전문직 체납자만 532세대로, 이들은 체납금 66억9,000만원 중에서 12억7,700만원만 납부하여 징수율이 19.1%에 그치고 있다.

건보 수입 항목 중 정부가 부담하고 있는 국고지원금과 차상위 본인부담금 지원금도 매년 부족한 상태다. 정부는 국민건강보험법 제108조에 의거 해마다 보험료 예상수입의 20%(담배부담금 6% 포함)를 국고로 지원해야 한다. 하지만 공단에 따르면 정부는 지난해만 2조원의 지원금을 지급하지 않는 등 2009년부터 총 6조8,879억을 적게 지급했다.

차상위 계층 본인부담 경감자에 대한 국고지원액도 미지급분이 쌓이고 있다. 정부는 최저생계비 120% 이하인 차상위 계층 중 희귀난치성질환, 만성질환, 18세 미만 아동에 대해서는 건강보험 진료 시 본인부담금을 의료급여일 때의 수준으로 납부하게 하고 그 차액을 지원해주고 있다. 본인부담금 차액분은 정부가 공단에 지급해야 하는데 지난해에만 395억원을 적게 지급하는 등 최근 5년간 총 2,383억원이 미지급됐다. 결국 정부가 건강보험에 투입해야 하는데 지급하지 않은 액수는 국고지원금과 차상위 본인부담 경감차액 지원금 중 일부로, 그 금액은 2009년에는 5,597억원이었던 데 비해 지난해 2조465억원으로 3.7배가 늘었고 총 미지급액은 7조1,262억원에 달했다.

이같은 건강보험 수입 부족은 결국 가입자의 보험료로 충당하고 있어 그만큼 가입자의 부담은 늘어난다. 또한 공단은 보험료 체납액 중에서 해외이주, 사망, 생활보호, 행방불명, 경제적 빈곤, 사업장 파산 등으로 보험료를 납부할 가능성이 적다고 판단되는 경우에는 결손 처분(건보법 제84조)을 하고 있다. 이는 체납금에 대해 징수를 포기하는 것으로, 올해만 597억원이 결손 처리될 예정이며 지난 5년간 결손 처리 금액은 총 2,790억원에 달한다.

또 보험료 체납으로 인해 건보 진료를 받지 못한 이들의 건보 부정수급으로 인한 지출도 해마다 늘고 있다. 가입자의 부정수급 유형은 ▲건강보험증을 대여 혹은 도용하는 경우 ▲무자격자이면서 건보 진료를 받는 경우 ▲보험료 체납으로 인한 급여제한자의 부당이득이 대부분이다.

그 중 건강보험증을 대여 혹은 도용하다 적발된 금액은 지난해 8억4,700만원, 2009년부터 5년간 누적액은 41억원이다. 같은 기간 무자격자가 건보 진료를 받은 금액은 168억원이며, 급여제한자의 부당이득금은 1조2,766억원에 달한다.

요양기관의 중복청구, 허위청구, 부당청구 등이 적발된 액수도 매년 늘고 있다. 공단의 연도별 부당청구 환수 현황에 따르면 올해에 적발된 부당청구액은 2,015억원(6월 기준)으로 5년치를 더하면 총 5,060억원이다. 여기에는 의료인이 아닌 자가 의료진을 고용해 불법으로 병원을 운영한 일명 ‘사무장병원’의 부당이득금도 포함됐다.

이렇게 부정수급 사례가 적발되고 있지만, 실제 환수율은 절반에도 못 미친다. 지난 5년간 건강보험증 도용에 따른 미환수율은 47%인 19억원, 무자격자 건보 사용자는 54%인 90원, 사무장병원은 92%인 4,294억원을 되돌려 받지 못했다.

또 매년 300억원 가량 발생하는 구상금을 제대로 환수하지 못하는 점도 재정누수 요인 중 하나다. 공단은 건보 가입자가 폭행이나 상해 등 불법적인 행위로 피해를 입었을 경우 나중에 가해자에게 치료비를 돌려받을 것으로 예상하고 미리 진료비를 지급하고 있다. 이렇게 발생한 진료비는 지난 5년간 1,542억원인데 실제로 가해자로부터 징수한 금액은 931억원에 불과하다. 40%에 달하는 610억원의 구상금이 미징수 상태로, 이 중 연 평균 94억원씩이 결손 처분되고 있다.

그 외에도 공무원 직급보조비, 도서산간지역 및 현역병 보험료 경감액, 공단 임직원 단체 민간보험료 등에도 건보재정이 적잖게 사용되고 있지만 제대로 관리가 되고 있지 않다는 지적이다.

대한의원협회 관계자는 “누수 항목들을 보면 그 책임이 대부분 정부와 공단에 있음에도 불구하고 마치 요양기관의 부당청구가 주된 원인인 것처럼 호도하고 있다”고 주장했다.

새는 돈 못 막는 이유, 공단의 한계 탓

지난 5년(2009~2013년)간 항목별 재정 누수금액을 집계해보면 보험료 체납과 국고미지원액 등 수입 부분의 부족액은 총 9조4,980억원이다. 같은 기간 요양기관의 부당청구와 가입자의 부정수급, 구상금 미회수 등으로 불필요하게 지출된 비용들은 총 1조9,056억원이다. 즉 총 11조4,036억원이 지난 5년간 건강보험 재정에 부담을 준 것인데, 이는 한 해 보험료 수입의 30%에 달하는 막대한 규모다.

이처럼 건보 재정의 누수가 지속적으로 발생하자 공단에 대한 비판이 끊이지 않고 있다. 현재의 공단이 보험자로서 재정관리를 제대로 할 능력이 없다는 것이다. 일각에서는 공단이 건보재정 누수액 집계조차 제대로 하지 못하고 있으며, 보험료 부과, 징수, 환수 업무를 모두 소홀히 하고 있다고 지적한다.

공단은 보험료 체납자가 많은 데 대해 ‘체납자 70%가 생계형 체납자’라고 강조하고 있지만, 보험료를 납부할 수 있는 고소득자의 징수율도 19%에 그치고 있다는 점에서 설득력이 없다.

또한 보험료 체납 시 체납고지 및 급여제한자 통지, 진료사실 통지 등을 해야 하는데, 이조차 적기에 하지 않고 있다.

대한의원협회에 따르면 공단이 지난 2000년부터 2010년까지 급여제한통지서를 발송한 건수는 총 8회에 그쳤다. 급여제한자 중 건보진료를 받은 사람들에게 부당금 납부를 요구하는 진료사실통지서도 2006년부터 2013년까지 단 3회만 발송했다. 급여제한자는 6개월 이상 보험료를 체납한 경우인 만큼 매월 변동될 수 있어 정기적인 대상자 통보가 필요하다. 만약 급여제한자임에도 불구하고 이같은 사실을 통지받지 못했다면 진료 후 부당이득금이 발생했다고 하더라도 부당금을 환수할 법적 효력을 잃는다.

한편 공단은 2010년 8월부터 두 달간 자진납부제도를 실시해 당시 7,208억원의 체납액 중 4%인 287억원을 징수한 바 있다(공단 국회제출 자료). 자진납부제도는 체납보험료를 납부할 경우 부당이득금을 면제해주는 것으로, 지난 8월부터 11월 10일까지도 자진납부기간을 운영했다. 이는 지난 7월부터 사전급여제한제도가 도입되면서 이르면 내년 초부터 보험료체납으로 인한 사전 급여제한 대상자가 확대될 예정인 만큼 저소득층의 보험료 부담을 덜어준다는 취지다.

하지만 의협은 “공단이 감사원으로부터 정기적인 급여제한통지와 진료사실통지서 발송을 지적받았으면서 제대로 이행하지 않고 있으며 법적 근거도 없는 체납보험료 자진납부기간을 수시로 운영하고 있다”고 비판했다.

이에 대해 공단은 보험료 징수율이 사실상 100%에 달한다며, 끝까지 보험료를 받아 낼 것이라고 강조했다. 공단이 공시한 보험료 징수율은 2013년 98%이다. 이처럼 높은 수치가 나오는 것은 공단의 징수율 계산 방식 때문이다. 공단은 징수율을 계산할 때 분모는 전년도에 부과된 보험료로, 분자는 부과된 보험료 중 납부액과 누적된 체납보험료 중 뒤늦게 납부된 금액을 합친 금액을 분자로 삼는다.

공단이 징수율 계산시에 체납보험료에 대한 납부액도 포함하는 이유는 체납보험료 관리를 별도로 하지 않기 때문이다. 본지가 공단에 체납보험료 중 어느 정도를 징수하고 있는지에 대한 자료를 요청하자, 별도로 집계할 수 없다는 답변이 돌아왔다.

공단 통합징수실 관계자에 따르면, 공단은 전년도에 부과한 보험료 전체 중에서 1년간 납부된 보험료와 자격변동 등에 따른 정산액을 감안해 실제 납부된 보험료를 산정한다. 하지만 체납보험료는 납부기간이나 대상이 한정돼 있지 않고 수시로 납부되기 때문에 연간 체납보험료 납부 금액을 집계하지 않는다는 것이다. 다만 이 금액도 월 부과 보험료와 합산해 ‘납부한 보험료’로 통칭해 분자에 넣는다는 것이다.

한편 정부 측에서는 공단이 말하는 국고미지원금 추계가 사실과 다르다고 주장하고 있다. 공단이 건보 지출예상액을 제대로 산출하지 못해서 차이가 난 것일 뿐, 예산의 20%씩 정기적으로 지급하고 있다는 것이다.

기획재정부 관계자는 “국고지원금은 법에 정해진 대로 매년 예산액의 14%씩 지원하고 있다”면서 “내년에도 7조원이 지원될 예정인데, 왜 공단이 다 지급하지 않는다고 주장하는지 이해가 안 된다”고 말했다. 이어 이 관계자는 “건보재정이 8조원 가량 흑자인 만큼 향후 지원금에서는 이를 일부 고려할 수 있다”고 말했다.

복지부 관계자는 “국고지원금 규정에 대한 기재부와 공단의 해석이 차이가 있다. 보험료 예상수입의 14%를 지급하도록 돼 있어 이를 제대로 추계해야 한다”면서 “법 개정으로 보험료율 결정시기가 지난해부터 5월로 앞당겨져 그만큼 정확성이 높아질 것이라 수입의 누수액을 고려할 것”이라고 설명했다.

공단이 재정누수 요인 중 요양기관의 부당청구를 부각시키고 수급자 자격 관리 업무를 의료기관에 떠넘기는 데 대한 의료계의 반발도 커지고 있다.

의원협회 관계자는 “공단이 수입 누수에 대해서는 미온적이면서 만만한 요양기관들에게 책임을 떠넘기고 있다”면서 “계속해서 핑계만 대는 것은 결국 스스로의 존재가치를 부인하는 것이나 마찬가지다”고 말했다.

유명무실한 보험자, 대안은 없나

비록 3년째 흑자를 기록하고 있지만 언제 건보 재정에 빨간불이 켜질지 모른다는 것이 전문가들의 대체적인 분석이다. 고령화로 인한 의료비 증가 추세 속에서, 누적 체납액은 계속 증가하고 있고 부정수급자와 사무장병원으로 인한 재정 누수액도 급증하고 있기 때문이다. 이에 건보재정의 지속가능을 위해서는 총체적인 점검이 필요할 때라고 전문가들은 말한다. 그동안 건보 재정 누수를 막을 수 없었던 제도적 한계를 극복하고 전반적인 건보 체계를 손봐야 한다는 의미다.

먼저 공단은 현행 보험료 부과체계가 바뀌어야 한다고 주장하고 있다. 소득을 감안하지 않은 보험료 부과 체계로 인해 생계형 체납자가 생겨 국민 불만이 급증하고 악성체납자의 재산을 조사해 압류하는 데도 제한이 있다는 것. 국고지원금은 정부에 계속 요구하지만 주지 않고 있고, 사무장병원과 부당청구, 무자격자 진료 문제는 진료비청구를 공단이 아닌 심평원에 하는 체계를 바꿔야 한다고 주장한다. 내부적으로는 지자체와 연계해 저소득자의 보험료를 지원하고, 자진납부기간을 운영하고, 결손처분을 하고, 상습체납자에 대해서는 체납제로팀을 중심으로 공매 등 징수활동과 명단을 공개하는 등 자구책을 마련해 실행해 나가고 있다고 공단은 설명했다.

연세대 이규식 교수도 “보험료 체납자중 생계형 체납자가 많은데 이것은 보험료 부과기준이 잘못됐기 때문”이라면서 “민원 7,000만건 중 5,000만건이 보험료 관련 건인데, 소득중심으로 개선이 되면 체납문제도 해결될 것”이라고 말했다.

하지만 의료계에서는 공단이 보험자로서의 제 역할부터 충실해야 한다고 본다. 의협 관계자는 “건보재정 관리에 대한 권한과 책임은 건보법상 공단에게 있다”면서 “보건복지부가 상위 기관이기는 하지만 정부 시책에 무조건 따라갈 거라면 공단은 존재 이유가 없다. 적극적으로 업무를 추진하거나 그러지 못할 거면 권한과 책임을 포기해야 한다”고 말했다.

공단에게 업무 수행에 필요한 권한을 더 부여해야 한다는 주장도 있다. 경제정의실천시민연합 남은경 사회정책팀장은 “지금 상태로는 구조적으로 공단이 할 수 있는 일이 별로 없다. 부당청구를 공단이 단독으로 찾을 수도 없고 체납액 등을 막는 데도 한계가 있다”면서 “가입자를 대변하도록 보험자로서의 독립적인 기능을 부여하는 것도 필요하다”고 말했다.

반면 의료계는 공단의 업무 태만을 고치지 않는 한 권한 부여는 어불성설이라는 반응이다. 공단 직원이 1만2,000여명에 달하는데 본부가 지사 등 조직관리를 제대로 못하고 있다고 보는 것이다.

의협 관계자는 “공단 직원들이 임의대로 가입자 정보를 조회하는 등 개인정보 유출 사례가 매년 반복되고 있는데 소득 등 추가적인 정보와 권한을 부여하면 더 큰 문제가 발생할 수 있다”고 경계했다. 이어 그는 “부과체계를 소득중심으로 개편하게 되면 궁극적으로는 소득정보를 가진 국세청이 부과 징수업무를 맡으면 된다”고 덧붙였다.

남은경 팀장도 “공단에 권한을 부여한다는 것은 그만큼 책임성도 커져야 한다는 것을 의미한다”면서, “(부과와 징수는) 실효성을 높일 수만 있다면 국세청이 맡아도 되는 문제”라고 했다.

단순히 체납액 등 누수 감소에 집중하기 보다는 거시적인 관점에서 건보 지출 관리를 효율화해야 한다는 주장도 있다. 이를 위해서도 제도적 개편은 반드시 필요하다는 입장이다.

서울대 김윤 교수는 “현재 건보 체납 문제가 해결되지 않는 것은 옥석이 가려지지 않기 때문이다. 체납자 중 저소득자와 고소득자에 대한 분명한 구분도 못하고 있다”면서 “정말 돈 낼 능력이 없는 이들은 의료급여 대상으로 전환해 정부가 대납해야 한다”고 말했다.

이어 그는 “문제는 공단이 이같은 부분에 대해 정부에 강하게 전달해야 하고 결정권자인 정부가 적극적으로 검토해 실행에 옮겨야만 한다”면서 “보험료 관리를 맡겨놓고 결정권을 주지 않는 실행조직 같은 성격에서는 이들이 해결할 수 있는 방법이 없다”고 지적했다.

그러면서 그는 건보 보장성을 강화하고 낭비적 지출을 줄이는 것이 핵심임을 강조했다. 이를 위해서는 행위별 수가체계 대신 총액계약제 등을 도입해 적정 수가를 보장하되 양질의 의료서비스를 제공할 수 있도록 해야 한다는 의미다.

그는 “공단은 지출을 적게 만드는 것이 아니라 필요한 곳에 제대로 쓰는 게 중요하다”면서 “의료기관 실사를 지나치게 해서 진료비 지출을 통제하려고 해서는 안 된다. 제도적 변화에는 정부의 결심이, 이를 실행하기 위해서는 의료계의 협조가 필요하다”고 강조했다.

이에 대해 복지부는 “건보제도의 지속가능성을 위해 재정누수를 개선해야 할 필요성에 공감한다”면서 “장기적으로 보험료 체납 등 재정 누수를 방지할 방안을 마련하고 수입기반을 확충할 수 있도록 지난 2011년부터 논의를 하고 있다. 관련 기관들과 지속적인 논의가 필요하다”고 말했다.