건강보험심사평가원의 전문심사를 효율적으로 운영하기 위해서 심사 항목 '도입-운영-퇴출-도입' 등 순환적 시스템이 마련돼야 한다는 연구결과가 나와 주목된다.

심평원은 최근 ‘전문심사 대상선정 기준과 효율적 운영방안(수시분류를 중심으로)’을 주제로 한 내부 연구보고서를 공개했다.

전문심사는 효율적인 심사를 위해 각종 통계기법과 문제항목 등 선정기준을 통해 대상 기관과 항목을 선별해 심사직원이 직접 심사하는 것을 말한다.

대상에 따라 기관단위, 건단위로 구분하고 있으며 상대적으로 조정확률이 높은 기관을 선별하는 정기분류와 전문심사가 필요하다고 판단되는 항목과 유형을 선정하는 수시분류 등이 있다.

전문심사는 심사 업무량의 증가와 효율성을 위해 지표 심사, 경향 심사 등이 도입되면서 발전해 왔는데, 특히 수시분류항목은 지속적으로 추가돼 오면서 현재 기관단위 11개 항목, 건단위 253항목에 대해 진행되고 있다.

이처럼 수시분류 전문심사 항목은 늘어나고 있으나 진입장벽이나 퇴출기전이 마련돼 있지 않아서 심사직은 업무량 증가에 따른 부담을, 불필요한 항목도 전문심사하는 등 한계가 있어왔다.

이에 연구진은 전문심사 대상선정 기준을 검토해 효율적으로 수시분류 운영방안을 도출하기 위한 연구를 진행했다.

수시분류 항목을 검토해 항목을 유형화하고 심사 항목의 도입, 퇴출 기준을 설정해 운영화 할 수 있도록 하는 것이다.

이를 위해 연구진은 전문심사 대상으로 선정하는 항목들을 나열해 유형을 분류했다.

예를 들어 한방과 치과에서 급여기준을 집중관리해야 할 항목이 많이 생기는 청구기관들이 있다면 이를 ‘급여기준 집중관리 항목 다발생 청구기관’으로 구분하는 것이다.

실제 이를 유형화 하면 ▲효율적 운영 ▲사실 확인 ▲이상치 ▲모니터링 및 관리 ▲현지조사 연계 ▲특수 관리 항목 등으로 구분할 수 있다.

이렇게 구분된 유형마다 목표치를 설정하고, 전문심사 필수영역과 우선순위 필요영역으로 추가로 분류할 수 있다.

결국 전문심사 대상의 유형별로 기준과 판단, 시점, 기간 등을 적용한 뒤에 전문심사 필수영역인지 선별적으로 심사해야하는지를 구분해 전문심사 도입이냐, 퇴출이냐를 구분 짓는다는 것이다.

퇴출 기준은 건강보험 재정절감 성과가 얼마인지를 측정하기 위한 성과측정 지표(안)를 토대로 정하고, 장기적으로는 전문심사 전체의 성과를 측정해 관리하는 방안이 필요하다는 판단이다.

구체적으로 전문심사 항목을 퇴줄할 때에는 조정건율 또는 조정액률(0% 또는 0.1% 미만)을 절대적 기준으로 두고 일반심사 조정건율 또는 조정액률 미만, 심사 조정건율 또는 조정액률 미만 등 상대적 기준을 추가로 적용해 일정 기준을 충족한 경우 퇴출하는 방법이 제시됐다.

연구진은 “전체 전문심사에는 적용하기 어렵지만 적어도 우선순위 필요 영역에 대해서는 퇴출 기준을 적용할 수 있다”면서 “연구에서 제시된 대안과 기준값을 실무에서 검토해 실제적인 운영방안으로 활용할 수 있다”고 설명했다.

그 외에도 정기분류에 의한 전문심사는 조정률을 높이는데 치중하고 있는 만큼 현지조사, 부당청구, 허위청구를 감지하는 모형으로 바꿔야한다는 지적도 나왔다.

이를 위해 심평원 청구자료만이 아닌 내부 급여조사, 진료비확인신청, 신고일원화, 적정성평가 자료와 공단, 국세청, 법무부 등 외부 자료를 연계해 통계적 모형으로 전환할 수 있도록 해야한다는 주장이다.

연구진은 “향후 심사 사업의 성과 측정과 통계적 모형 영역의 개발을 위해 통합적 심사 성과 측정 및 측정 결과에 대한 심사 연례보고서, 심사관련 자료 활용방안 등 추가적인 연구가 필요하다”고 말했다.