초기 진단을 놓친 대퇴 경부에 발생한 골다공증성 부전 골절

연구자: 서울건국대학교병원 정형외과 오광준

증례

75세 여자

주요증상; 기립 또는 보행이 불가능할 정도의 좌측 고관절 부위의 극심한 통증

과거병력; 과거력상 약 9년전에 담낭 제거술을 시행 받은 적이 있었고, 비교적 경도의 우울 증상에 대해 4년전 부터 정신과 약물을 복용하고 있음. 내원 3개월 전부터 좌측 무릎의 퇴행성 관절염 소견으로 개인의원에서 대증적인 약물치료 및 물리치료 그리고 간헐적인 주사 치료 등을 받고 있었음. 그외 당뇨나 고혈압 등의 질환 병력은 없었음. 특별한 가족력도 없었음.

진찰 소견

환자는 체중 64kg 신장 163cm 로 신체질량 지수(BMI) 24로 평소 독립적인 활동성을 유지하던 비교적 건강했던 75세 노인 여자 환자로1개월 전부터 좌측 고관절 부위의 간헐적인 경미한 통증을 느끼기 시작 했으나 생활 하는데는 지장이 없어 진료를 받은 적 없이 지내시다가, 어느 날 갑자기 목욕을 하고 욕실에서 나올 때 외상력이 전혀 없이 갑작스럽게 발생한 기립과 보행이 안될 정도의 극심한 좌측 고관절 통증이 발생하여 본원 응급실에 급히 내원하였다. 응급실 내원 당시의 체온을 포함한 모든 활력징후는 정상 이였고, 진찰 소견에서 환자는 앉아 있거나 누워 있을 때는 고관절 부위의 통증을 호소하지 않았으나, 서있는 자세에서는 좌측 고관절 부위의 극심한 통증이 발생하여 주저앉을 정도였고, 따라서 보행은 불가능한 상태였음. 응급실에서 누워 있는 자세에서 시행한 이학적 검사에서 좌측 대퇴부 근위부의 아주 경미한 압통 소견은 있었으나, 동반된 종창 등의 육안적 이상소견은 관찰할 수 없었고, 환자는 능동적 하지 거상 등 모든 관절 운동이 가능한 상태였다. 진찰 의사에 의한 수동적 관절운동도 제한이 없었으며Patrick’s test에서도 음성 소견을 보였다. 신경학적 검사에서도 이상소견은 없었음. 응급실에서 시행한 고관절 부위의 단순 방사선 사진에서도 응급실 진료 의사는 특이 소견을 발견하지 못하였다. 따라서 통증 조절을 위한 투약 처방과 함께 다음날 정형외과 외래 방문을 권유하고 응급실에서 퇴원 조치를 하였다.

환자는 귀가 후에 처방된 약을 복용하여도 기립 시의 극심한 통증은 전혀 호전 되지 않았으며, 통증으로 보행이 불가능한 상태는 지속되었다. 다음날 휠체어를 타고 정형외과 외래에 방문하여 재진찰한 소견에서도 응급실에서 시행한 이학적 소견과 차이가 없었다. 재검토한 고관절부위의 방사선 사진에서도 골절 소견은 발견할 수 없었으며, 근위 대퇴골의 기학학적 (anatomic geometry) 이상 소견도 없었다. 다만 근위 대퇴골의 소주골의 희박화 정도가 grade III 또는II이하의 (Singh Index) 골다공증 소견을 관찰할 수 있었다. 기립이 불가능할 정도의 극심한 통증이 좌측 고관절에 명확히 위치하고 있는 점을 고려하여 근위 대퇴부의 골다공증성 부전 골절 (osteoporotic insufficient fracture) 등이 발견되지 않는 골절 (잠복골절, occult fracture) 형태로 발생했을 가능성이 있다고 판단하여 입원조치 후에 검사를 시행하였다.

입원 후에 시행한 골밀도 검사에서 L1 spine T score -3.6, femur neck T score -4.1 소견이 있었으며, 영상학적 검사로 골주사 검사에서 femur neck쪽에 국한되는 동위원소의 흡착이 증가되는hot uptake 소견이 관찰되었다. 고관절 부위의 자기공명영상술 소견에서 대퇴 경부의 상부의 피질골 파손과 함께 전반적인 신호강도가 분명히 관찰되는 골절이 확인 되었다. 따라서 노인에서 발생한 대퇴 경부의 골다공증성 부전 골절 (osteoporotic insufficient fracture of the femur neck)로 최종 진단 되었다.

검사실 소견에서는 BUN/Cr 10.8/0.63 mg/Dl (eGFR 103 ml/min/1.73m2), Ca 8.7 mg/dL (8.5~10.5), Phosphate 3.2 mg/dL (2.5~4.5), ALP 107 IU/L (38~115), 24hr urine Ca 61 mg/24hr (70~180), PTH 25.1 pg/Ml (10~57), 25-OH-Vit D 8.10 ng/Ml (9.0~37.6), Osteocalcin 8.5ng/Ml (8-44), β-CTx (type I C-telopeptide breakdown products, Crosslaps) 0.651ng/mL 을 보였다.

처방 및 치료경과

진단 검사학적 결과와 함께 영상학적 진단 소견 그리고 환자의 극심한 통증의 증상이 뚜렷한 부전골절에 대해서 완전 골절로의 진행을 막고 골절부 고정을 통한 통증 감소를 위해 근위 대퇴 골수정을 이용한 내고정 수술을 시행하였다. 수술 후 바로 전체중 부하 보행이 가능하였고, 수술 전 근위 대퇴부의 극심한 통증은 완전히 사라졌다.

골다공증 치료를 위해서 calcium600mg과 Vitmin-D 400IU (Calcium Carbonate 1500mg, Cholecalciferol concentrated powder 4mg) 경구용 복합제를 하루 2차례 복용하도록 처방하였고, 비스포스포네이트 제재로서 Zoledronic acid 5.33mg (Acalasta 5mg/100mL, injection) 을 주사하였다. 평소 활동성을 유지하였던 노인 환자로 낙상예방 교육과 정기적인 운동과, 골다공증에 대한 지속적인 통원치료를 권유하고 퇴원 조치 하였다.

고찰

본 증례는 노인성 대퇴 경부의 골다공증성 부전 골절 (osteoporotic insufficient fracture of femur neck)이 외상력이 없이 잠복골절 (occult fracture) 형태로 발생하는 경우 이학적 검사 및 단순 방사선 검사만으로는 진단을 놓칠 수 있는 경우를 보여준다. 대퇴경부의 골다공증성 잠복 골절이 간과될 경우 대퇴경부의 완전 전위성 골절로 진행할 위험이 있기 때문에 세밀한 검사와 진찰을 통해 정확한 진단과 치료를 시행하는 것이 무엇보다 중요하다 하겠다. 그와 함께 골다공증에 대한 적극적인 치료가 함께 강조되어야 하겠다.

우선 고령의 환자의 골다공증 예방과 치료에 있어 칼슘과 비타민 D의 복용 그리고 낙상 예방 및 지속적이고 적절한 운동은 중요한 근간이 된다고 할 수 있다. 따라서 골다공증 환자의 치료 전 칼슘과 활성 비타민 D에 대한 검사를 시행하여 사전 평가를 시행하는 것은 필수적이다. 대부분의 성인에 있어 나이에 따라서 하루 500~1500mg 의 칼슘이 섭취되어야 하는데, 특히, 폐경기 여성의 80% 에서는 하루 1500mg의 칼슘 섭취가 되어야 한다. 또한 노인들은 야외 활동이 상대적으로 적으며, 햇볕을 통해 비타민 D로 바꾸는 능력이 젊은 사람에 비해 반 이하로 떨어지기 때문에 매일 800~1000 UI 의 비타민 D를 정제로 복용하는 것이 좋다. 특히 강조하는 바는 이러한 칼슘과 비타민 D의 섭취는 비스포스포테이트 골다공증 치료약제의 효과를 증대시킬 수 있다는 점이다.

현재 골다공증 치료약제의 성공신화를 선도하고 있는 비스포스포네이트 약제 중에 정맥주사용은 경구용에 비해서 환자의 순응도를 높일 수 있다는 점이 가장 큰 장점이 되겠다. 경구용 제제처럼 복용시 기립자세를 유지할 필요도 없으며, 공복 시 복용해야 하는 불편함도 없고, 무엇보다 위장관 부작용을 피할 수 있다. 졸레드로네이트 주사 (아클라스타)는 1년에 1회 주사로 끝나며, 골흡수 억제의 강력한 효과가 투여 1주일 이내부터 빠르게 나타날 수 있다는 작용 기전도 특징이다. 졸레드로네이트 주사는 15분 이상에 걸쳐서 천천히 주입해야 하며 주사 후에 근육통, 관절통, 발열감과 오심과 구역 등의 감기 몸살과 같은 증상이 (flu-like illness) 가볍게 나타나는 경우까지 포함한다면 5~10% 투여 환자에서 발생할 수 있기 때문에 주사 전에 환자에게 사전에 설명하는 것이 좋으며, 통상적으로NSAIDs를 함께 복용시키면 이런 주사 후 증상을 막을 수 있다. 간으로 대사되지 않고 담즙으로도 배설되지 않아 간기능 저하로 인한 약동학적 영향은 없는 것으로 되어 있으나, 신기능 저하 환자 특히 Creatinine clearance (CCR) 35mL/min 미만인 환자에 대해서는 투여하지 않는 것이 좋으며 따라서 기본적인 신기능 검사 (BUN/Cr)를 투여 전에 시행하는 것이 필요하다.

정형외과적 수술과의 측면에서 비스포스포네이트 의 작용기전이 파골세포의 억제 효과가 주된 기전임을 고려할때 골절치유에 미치는 영향에 대한 우려가 있을 수 있는데, 최근의 연구결과들을 종합해 보면 골절 치유 과정 중의 가골의 재형성 단계에 미치는 영향은 다소 있으나, 전반적인 골절 치유기간이나 강도 또는 가골의 무기질화 등에는 악영향이 없는 것으로 알려져 있다. 따라서 골절의 수술적 치료 후에 골절 유합까지 골다공증 치료를 위한 비스포스포네이트의 투여를 지연시키는 것은 정당성이 없다고 하겠다. 다만, 최근 이슈화 되고 있는 비스포스포네이트 장기 복용에 따른 턱관절의 무혈성 괴사 (ONJ, Osteonecrosis of the Jaw) 와 대퇴골 비정형 골절 (Atypical fracture of femur) 에 대한 임상적 문제에 대해선 좀더 면밀하고 체계화된 연구가 필요하며 이에 대해선 골다공증 치료를 담당하는 의사의 관심이 필요하다고 할 수 있다.

이번 증례 처럼 신기능이 정상이며, 칼슘과 활성 비타민 D의 저하가 관찰되는 골밀도 검사 결과에서 전형적인 골다공증으로 진단된 노인 환자에서 발생한 대퇴 경부의 부전골절의 치료에 있어 정형외과적으로 조기에 견고한 수술적 내고정을 통해 환자의 독립적 보행 및 활동 능력을 회복시키고, 환자의 복용 순응도를 보장받을 수 있는 연 1회 요법의 비스포스포네이트 주사 약제로서 졸레드로네이트 사용하여 강력한 골흡수 억제 효과를 빠른 시점에 얻어내고 지속적인 칼슘과 비타민 D 복용을 통해 졸레드로네이트 효과를 배가 시키는 방법을 통해서 골다공증성 고관절 주위 골절의 최선의 치료 효과를 기대할 수 있으리라 생각한다.