‘4대 중증질환자’ 대상이지만 의료기관서 ‘산정특례코드’ 부여하면 급여 혜택
치료목적 수면내시경의 경우 모두 급여가 되지만 진단 목적의 경우 4대 중증질환자(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치)만을 대상으로 하기 때문이다.
따라서 4대 중증질환자가 아닌 경우 급여혜택을 받기 위해서는 의료기관에서 산정특례 코드(V코드)를 받아야만 한다.
우선 현장에서 가장 잘못 알고 있는 것이 수면내시경을 통해 4대 중증질환 진단을 받을 경우 모두 급여가 된다는 것이다.
하지만 본지 확인 결과, 수면내시경을 받기 전 이미 4대 중증질환자로 분류돼 있어야만 급여 혜택을 받을 수 있다.
복지부 관계자는 “진단내시경 급여는 4대 중증질환자만을 대상으로 한다”며 “일부 혼란스러워 하는 분들이 있는 것 같은데, 애초에 4대 중증질환자를 앓고 있는 사람이 진단 목적으로 수면내시경을 받았을 경우에만 급여 혜택을 받을 수 있다”고 설명했다.
하지만 이 관계자는 의료기관의 재량에 따라 병원을 방문했을 당시 4대 중증질환자가 아닌 환자도 진단 수면내시경 급여 혜택을 받을 수 있다고 덧붙였다.
바로 1차 의료기관에서 내시경을 통해 암이 의심되는 환자가 1차 의료기관에서 받은 내시경 기록을 가지고 2~3차 기관으로 전원됐을 경우다.
2~3차 기관에서 환자의 기록을 보고 암이 확실하다고 판단된다면, 수면내시경을 하기 전 산정특례 코드를 부여한 후 수면 내시경을 시행하면 급여혜택을 받을 수 있다.
이 관계자는 “1차 의료기관에서 내시경 검사를 했는데, 암이 의심돼서 결과를 갖고 2~3차 기관으로 간다고 가정해보자. 그 사진을 보고 2~3차 기관 의료진이 암이 확실하다고 판단되면 (환자를 위해) 산정특례 코드를 달 수 있다”면서 “이 경우 환자는 의료기관을 방문했을 때는 4대 중증질환자가 아니었지만 의료기관 재량에 따라 급여 혜택을 받을 수 있다”고 밝혔다.
이 관계자는 “산정특례 코드 부여는 의학적 판단에 따른 것이기 때문에 가능하다”며 “의료기관 내부 운영방침에 따라 환자들이 혜택을 더 받을 수도, 그렇지 않을 수도 있는데, 이런 경우 복지부가 가이드라인을 제시하면 오히려 환자가 더 혼란할 수 있다”고 덧붙였다.
4대 중증질환 의심자에 대해서도 급여화 해주면 되지 않느냐 지적할 수 있지만 대상자가 너무 많아질 경우 오히려 혼란이 올 수 있다는 게 복지부의 설명이다.
다만 진단 목적이 아닌 치료 목적의 내시경은 일반적인 폴립 절제까지도 모두 급여화 된다.
이 관계자는 “내시경 종양 절제술을 예로들어 발표했는데, 이 말은 폴립 절제, 양성 종양, 악성 종양 모두를 포함하는 것”이라고 말했다.
다만 이 관계자는 “단순한 스크리닝 목적으로 대장내시경을 했는데 생각보다 폴립이 많은 경우는 생각해 봐야 한다”며 “일반적인 내시경인 경우 일단 검사를 마치고 다시 날을 잡아 한번에 제거할 가능성이 크지만 수면내시경을 했을 경우 (환자에게 혜택을 주기 위해) 하나라도 떼고 나올 가능성이 크다”고 덧붙였다.
복지부는 이같은 사례가 얼마나 되는지 별도 조사나 모니터링을 할 계획이다.
내시경 소독수가와 관련해서는 의료용 세척제가 아닌 공산품 세척제를 사용할 경우 급여 대상에서 제외할 방침이다.
이 관계자는 “내시경 소독에 의료용 세척액이 아닌 공산품 세척액을 사용하는 경우가 있다고 한다”며 “학회에서도 금지하고 있는 만큼 실태조사 후 고시 개정을 통해 (공산품 세척액은)사용하지 못하도록 할 것”이라고 전했다.
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곽성순 기자
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