금융위, 30일부터 특별법 시행…처벌조항 및 조사 강화
의료계, 입원적정성 심사시 사기죄 여부만 판단해야
이에 의료현장에서는 타의에 의해 보험사기에 연루되거나 입원 적적성 심사 강화로 인한 선의의 피해자가 나오지 않을까 노심초사 하고 있다.
금융위원회는 30일 "매년 보험사기 적발규모가 증가해 올해 상반기에만 3,480억원의 부당금이 적발됐다"며 "이로 인해 가구당 보험금 누수가 심각하다"고 밝혔다.
특히 최근에는 병원장이나 보험설계사, 환자들이 연계된 조직적·지능적 보험사기로 진화하는 경향이 나타나고 있다며 특별법을 통해 보험사기를 뿌리 뽑겠다는 방침이다.
이에 따라 앞으로는 보험사기행위 및 보험사기죄로 적발될 경우 10년 이하의 징역 또는 5,000만원 이하의 벌금이 부과된다(특별법 제8조).
동시에 부당한 사유로 보험금 지급을 지체하거나 삭감, 거절하는 보험사에 대한 제재도 강화된다.
아예 보험금 지급 지체·거절·삭감을 금지하고 위반할 경우, 건당 최고 1,000만원의 과태료를 부과하도록 했다.
단, 약관 등에 따라 보험사기행위로 의심할만한 합당한 근거가 있을 경우 이를 수사당국에 고발하면 과태료를 안내도 된다.
특히 이번 특별법 시행으로 인해 기존에 수사당국, 금융당국, 보험회사와 협업관계에 있던 건강보험심사평가원에게는 입원 적정성 심의 등의 업무가 법적으로 강화된다.
그동안 심평원은 수사기관으로부터 심의 업무를 의뢰받을 경우 해당 수진자에 대한 입원 적정성을 심의해왔다.
2012년에는 111개 기관에서 의뢰를 해 240명에 대한 심의를 했고 이후 그 수가 늘어 지난 2015년에는 검찰, 경찰 등 총 416개 기관에서 심의를 의뢰, 총 1,330명에 대한 입원 적정성을 심의해 왔다.
해마다 심의 업무가 늘어나자 심평원은 지난해부터는 '공공심사부'를 신설해 요양급여비 심사된 건에 대한 심의업무를 맡도록 했다. 특별법 시행에 따라 앞으로는 이같은 입원 적정성 심의가 한층 강화될 전망이다.
더욱이 심평원은 수사기관 의뢰와 별개로 심의 의뢰가 자주 요청되는 의료기관에 대해서는 '사전관리제도'로 집중관리해 나가고 전문심사에도 이를 반영한다는 계획이다.
심평원은 그러나 입원 적정성 심사에 대한 불필요한 두려움을 가질 필요는 없다고 해명했다.
심평원 공공심사부에서 맡게되는 입원 적정성 심사는 요양급여비용 적정성 평가와는 다른 보험사기가 의심되는 진료건에 대해 입원이 필요했는지 등을 의학적으로 판단하겠다는 것이기 때문이다.
심평원 공공심사부 관계자는 "요양급여 심사와는 개념이 다르다고 보면 된다. 의무기록에 대한 전문의학적 판단을 하는 것으로 입원 진료가 적정했는지, 기간은 적정한지를 보게 될 것"이라며 "보험사기 의심 환자의 장기 진료패턴을 알 수 있는 청구자료를 토대로 사실관계를 확인하게 된다"고 설명했다.
이 관계자는 "해당 환자의 10년치 진료내역을 토대로 의학적 타당성을 검토해 심의를 하는 것으로, 현재는 그동안 해왔던 입원 적정성 심의 업무에서 변경이 필요한 부분이 있는지 정비 중"이라며 "특별법이 시행됐지만 실제 수사기관에서 의뢰를 하고 관련해 확보된 자료를 받아 심의를 하려면 12월은 돼야 할 것 같다"고 덧붙였다.
이에 대해 의료계 한 관계자는 “그동안 심평원의 입원적정성 심의는 공보험체계라는 대전제 하에서 급여기준에 따른 삭감을 한 것으로, 보험사기방지특별법의 사기죄 성립요건과는 다르다”면서 “마치 보험사기에 연루된 공범을 의미하는 제3자를 의료기관으로 오인하는 성향이 있다”고 설명했다.
이 관계자는 “사기죄는 사람을 고의로 속여 돈 등 재산상의 이득을 취한 경우를 말하는 것으로 적절하게 입원해 치료를 한 경우는 해당하지 않는다”면서 “하지만 고의로 진단서를 허위로 작성하거나 불필요한 입원을 하게 해 보험금을 편취하고 이에 대한 금전적인 이득을 받는다면 사기죄에 해당할 것”이라고 말했다.
이어 “특별법 시행으로 인해 심평원에 심사의뢰 횟수가 늘어날 수 있다”면서 “과도한 두려움을 갖기보다는 사기죄의 성립요건을 정확히 알고 진료시 정확한 의무기록과 환자의 무리한 요구에 응하지 않는 것이 필요하다”고 강조했다.
한편, 금융위는 보험사기에 대한 국민 경각심을 제고하기 위해 10월부터 웹툰, 이모티콘 등을 활용해홍보를 할 예정이며, 한국신용정보원의 ‘보험사기 다잡아’ 시스템을 가동해 보험계약·공제 정보를 한 곳에서 파악할 수 있도록 IT인프라를 강화할 계획이다.
그 외에 지난 7월부터 실시되고 있는 보험사기 특별 단속을 오는 10월까지 시행하고, 신고포상금의 최고 지급한도를 현행 5억원에서 10억원으로 확대한다.
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양금덕 기자
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