심평원, 수가 인정 기준 등 자보진료비 관련 다빈도 질문 공개
건강보험심사평가원은 최근 이같은 내용을 포함한 ‘자동차보험 진료수가 FAQ'를 공개했다.
자보에서는 도수치료와 증식치료 모두 수가로 인정되는데 이중 증식치료는 재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우에만 인정된다.
증식치료 중 사용한 약제나 유도료는 소정금액에 포함되므로 별도 산정은 안된다.
인정 범위는 관절 및 그 주위부를 1부위(요,천추부위는 1부위)로 하고, 동일 2이상의 부위에 각각 증식치료를 실시한 경우 소정금액의 50%만 가산된다. 최대 산정가능한 범위도 2부위 이내다.
만약 사지관절부위, 척추부위 각각 치료기간에 증식치료를 했다면 6회 이내에서 수가가 인정된다.
또 자보 환자의 진료를 타 의료기관에 의뢰한 경우 수가 청구는 의뢰한 기관에서 하는데, 특정내역 기재란에 구분코드(JS008)를 입력하고, 의뢰받아 진료를 한 의료기관기호/진료의뢰일을 기재하면된다.
만약 외래진료 중에 타 의료기관에 진료를 의뢰했다면 의뢰받아 진료를 하는 의료기관에서도 수가를 청구할 수 있다. 이때 수가는 의뢰받아 진료를 한 의료기관의 단가를 적용하고 종별가산율은 진료비총액 산출시 일괄 적용한다.
특히 자보환자가 입원중에 외박을 하는 경우가 있는데, 주치의가 허가를 했다면 외박시에도 입원료는 인정되지만 연속해서 24시간을 초과하면 입원료 중 병원관리료만 인정된다.
입원중인 환자가 무단으로 외출과 외박을 하면 무단 외출, 외박일 이후 입원료는 인정되지 않는다.
그 외에 건강보험(의료급여) 또는 산업재해보험 등 다른 법령에 의해 진료를 받던 환자가 자보로 진료를 받으면 자보 적용일부터 입원시작일로 계산해 입원기간이 산정된다.
자보 진료비를 청구할때에는 비급여 항목에 대한 구입내역목록표 등을 함께 제출해야 하는데, 이는 자보에서 가격이 별도로 정해지지 않은 약제나 치료재료는 실구입가격을 적용하기 때문이다.
또 의료행위 역시 실제 진료에 소용되는 비용을 산정하도록 돼 있기 때문에 실제비용의 확인을 위해서 진료수가 최초의 청구 및 단가(비용)가 변경될 때마다 구입내역목록표 등을 제출해야한다.
양금덕 기자
truei@docdocdoc.co.kr