심평원, 종합병원 대상 간담회 건의 및 답변 사항 공개
현재는 의료급여환자가 혈액투석을 받는 당일 동일 진료과목의 다른 전문분야(소화기내과, 순환기내과 등) 진료 담당의에게 진료를 받으면 별도 청구가 불가능하다.
건강보험에서는 인정되는 세부전문과목이 의료급여 혈액투석에서는 해당되지 않기 때문인데, 이에 대한 문제제기가 이어지자 제도 개선을 추진하고 있는 것.
심평원이 업무포털에 공개한 종합병원급 요양기관 대상 간담회 주요 건의 및 답변사항에 따르면 혈액투석 등 현장에서 제기되고 있는 각종 개선사항들이 접수됐다.
의료급여 혈액투석 정액수가 산정이 구체적인 예로 지적됐는데, 의료기관에서는 전문 세부과목을 활성화해 전문성을 높이고 있는 반면, 의료급여 정액수가는 세부과목이 인정되지 않기 때문이다.
실제 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부고시)에 따르면, 혈액투석은 1회 14만6,120원의 정액수가로 혈액투석과 관련된 진료행위는 일절 추가보상이 안된다.
다만 다른 진료과목의 전문의에게 진료를 받는 경우는 별도 산정이 가능하도록 규정돼 있다.
그런데 심평원은 최근 '다른진료과목의 전문의'는 내과 세부전문과목이 해당되지 않는다는 보건복지부 행정해석을 근거로 환수예정통보를 보낸 바 있다. <'혈액투석 정액수가 초과했다' 무더기 환수예정 통보…왜?>
이같은 문제점이 지적되자 심평원은 "규제적 성격의 급여기준 개선을 위해 현재 상시 검토 체계와 더불어 일제 정비 작업을 추진 중에 있다"고 밝혔다.
아울러 의료급여 혈액투석 정신과 정액수가가 낮아 개선이 필요하다는 지적에 대해 심평원은 "관련 부서에서 검토 중"이라고 답했다.
그외에도 이날 간담횡서 종합병원 관계자들은 심평원의 세트화 검사 수가 및 급여기준에 대한 개선을 요구했다.
그 중에는 타 요양기관과의 진료 연계 과정에서 발생하는 삭감에 대한 불만도 있었다.
요양기관에서 입원진료 중인 환자를 타 요양기관으로 의뢰하면 요양급여비용은 현재 입원하고 있는 기관에서 타 기관 진료분까지 함께 청구하고 상계처리를 하고 있는데 이 과정이 어렵다는 것.
더구나 이 과정에서 기관간 갈등이 생기고 심사 조정이 발생할 때는 서로 책임을 회피하는 경우도 있어 실제 진료받은 기관에서 청구해야 한다는 건의가 있었다.
또 건강보험에서 의료급여로 자격이 변경되면서 공단 전산시스템에 반영될 때까지 발생하는 시차로 인한 환수건도 개선될 점으로 제시됐다.
의료기관에서는 진료시점에 자격변경 사실을 인지하지 못하고 원외처방을 하면 추후 의료급여 정신과 정액진료건으로 약제비를 환수당하는 사례가 있는 것이다.
이에 대해 의료기관에서는 자격 변경 처리가 지연되는 것이므로 개선이 필요하다고 지적했다.
하지만 심평원은 이같은 문제에 대해 과거에도 민원이 제기된 바 있지만 의료급여자격은 보장기관과 공단 전담업무로 심평원에서 개선하기 곤란하다는 입장이다. 다만 향후 관련기관과 업무 협의 시 개선을 건의하겠다고 답변했다.
양금덕 기자
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