심평원, 공공심사부 신설…입원적정성 심의 강화부적정 입원 의심기관, 사전관리대상 선정…심사·현지조사 연계

[청년의사 신문 양금덕] 장기입원 등 보험사기가 의심돼 자주 조사를 받은 396개 의료기관이 전문심사 및 현지조사 등 집중관리를 받는다.

이들 병의원은 수사기관의 의뢰에 따라 건강보험심사평가원이 입원 적정성을 심의한 곳들로 집중관리를 통해 보험사기 등을 사전에 예방하겠다는 방침이다.


심평원 공공심사부 한경임 차장은 지난 22일 서울사무소 1층 교육장에서 열린 심사평가교육에서 이같은 내용을 포함한 공공심사 심의 업무 및 계획을 밝혔다.

한경임 차장은 “보험사기는 매년 증가하고 있는데 이중 허위(과다)입원으로 적발된 금액은 전체 12.3%로 매년 3.6%씩 증가하고 있다”면서 “2014년에 보험사기로 적발된 인원이 8만4,385명인데 이중 7,800명이 과다입원으로 수사기관으로부터 입원에 대한 심의 의뢰를 받고 있다”고 설명했다.

이어 “보험사기는 대부분 퇴행성 질환이 많아 수사기관은 정말 입원이 필요한 환자였는지 수진자의 진료기록부 등 자료를 첨부해 입원 적정성 여부를 심의 의뢰하는 경우가 늘고 있다”고 말했다.

실제 심평원이 수사기관으로부터 의뢰를 받아 입원 적정성을 심의한 건수는 지난해만 416건으로, 수진자 1,330명에 대해 실제 심의를 한 건수도 1만9,271건에 달했다. 2012년 수사기관들이 111건에 대해 심의를 의뢰하고 대상이 된 수진자가 240명, 심의건수가 4,456건에 불과했다는 점과 비교하면 크게 증가한 수치다.

특히 올해 2월을 기준으로 수사기관이 이미 125건을 의뢰했고 210명의 수진자에 대한 6,049건의 조사가 이뤄졌다.


심의를 의뢰하는 수사기관으로는 경찰이 가장 많은데, 지난해를 기준으로 경찰이 전체 416건 중 60.1%인 250건을 의뢰했고, 법원도 20.1%(83건), 검찰 19.7%(82건), 육군 0.1%(1건) 등 순으로 많았다.

이에 심평원은 보험사기 증가에 따른 심의 업무 증가와 신속한 업무 처리 등을 위해 지난해 공공심사부를 신설했다. 2003년부터 형사소송법 등 관련 법적 근거에 따라 수사에 협조해왔지만 이를 보강하기로 한 것.

한 차장은 “지난해 공공심사부가 신설돼 요양급여비 심사된 건에 대한 심의업무를 맡고 있다”며 “사후관리측면에서 본원과 지원의 심사부가 심의를 하고 있었지만, 부수적인 업무라 처리시간이 장기화되면서 수사를 적기에 처리하는데 효율적이지 못하다는 지적에 따라 한곳에서 이를 전담하기로 한 것”이라고 설명했다.

심평원의 심의 업무에 대한 법적 근거가 보강됨에 따라 수사협조도 강화될 예정이다.

심평원이 수사기관으로부터 입원적정성 심사의뢰를 받을 경우 보험계약자 등의 입원 적정성을 심사해 통보해 주도록 하는 내용의 보험사기방지 특별법이 제정된 것.


이에 심평원은 입원 적정성 심의처리를 전문적이고 신속하게 처리할 수 있도록 전담 심사위원회의를 구성·운영하고 업무절차를 표준화하고 있으며, 업무 처리기간도 기존의 244일에서 최대 60일까지 단축시키고 있다.

특히 수사기관의 조사와 별개로 심의 의뢰가 자주 요청되는 의료기관에 대해서는 집중관리를 해나갈 예정이다. 전문심사에 반영해 심사를 강화하고 개선되지 않을 경우 현지조사와도 연계하겠다는 방침이다.

이미 지난해 106개 기관이 사전관리기관으로 선정됐고 올해는 396개 기관이 선정됐다.

한 차장은 “부적정 입원이 확인돼 심의 의뢰를 하는 경우가 늘고 있다. 이는 건강보험 재정누수와도 연결된다. 심의 의뢰건이 많이 발생하는 요양기관을 전문심사해 적정 입원을 유도하겠다”고 말했다.

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