[청년의사 신문 이정수] 유방암 치료는 호르몬 수용체에 대한 항호르몬 치료와 HER2 수용체에 대한 표적치료가 가능해지면서 전체생존기간(Overall survival, 이하 OS)과 장기생존율이 증가해왔다. 그러나 호르몬 수용체와 HER2 유전자가 모두 음성인 삼중음성유방암 치료는 비특이적 세포독성항암제만 표준치료법으로 사용돼 여전히 어려움이 남아 있다. 이에 국내 의료진은 종양세포의 신생혈관을 억제하는 치료를 병행함으로써 기존 표준치료법에 비해 유방암 치료효과를 높일 수 있다는 대안에 기대를 걸고 있다. 로슈의 혈관내피 성장인자(Vascular endothelial growth factor) 표적항암제 ‘아바스틴’(성분명 베바시주맙)은 이러한 치료에 적합한 치료제로 고려되고 있지만, 보험급여가 적용되지 않아 진료현장에서의 적용이 쉽지 않은 상황이다. 강남세브란스 암병원 유방암센터의 정준 교수(사진)를 만나 국내 삼중음성유방암 환자의 생존기간을 연장하기 위한 방안에 대해 얘기를 나눠봤다.

-삼중음성유방암의 현행 표준 치료법에 혈관생성을 억제하는 치료를 병행함으로써 얻을 수 있는 이점은.

신생혈관 생성을 억제하는 치료제는 여러 종류가 있다. 그러나 모든 치료제가 암에 다 효과적인 것은 아니다. 새로 개발되는 약들은 임상연구를 통해 효과가 입증됐을 때 사용할 수 있다. 현재 사용되고 있는 신생혈관 생성억제 표적치료제 아바스틴의 경우 개발 초기에 유방암 치료효과에 대한 연구가 진행됐고, 전이성 유방암 환자에서 더 치료효과가 높은 것으로 확인됐다. 신생혈관 생성은 종양세포가 성장하는 과정에서 활발히 일어난다. 수술 후에 종양이 완전히 제거된 상태보다는 전이가 돼 종양세포가 존재하는 상태에서 치료효과가 더 높게 나타나는 것이라고 생각이 된다. 환자에게는 무진행생존기간(Progressive-free survival, 이하 PFS)이 연장되는 것이 가장 큰 이점이라고 할 수 있다. 그러나 전이성 유방암 환자는 이미 항암치료 과정에서 많은 비용을 지출해 경제적으로 힘든 경우가 많다. 이 때문에 치료제에 보험이 적용되지 않는다면, 실질적으로 고가의 항암제를 사용할 수 있는 전이성 유방암 환자는 매우 제한적이다.

-아바스틴은 전이성 유방암 환자의 PFS 연장효과는 입증했지만, 이 효과가 전체생존기간OS 연장으로 이어지지 않았다.

대부분의 임상연구들이 PFS를 첫 번째 목표로 한다. 임상연구의 1차 종료점이 PFS이면, 재발 시점 이후에는 어떤 치료를 해도 상관이 없도록 연구 설계가 이뤄진다. 만일 환자가 치료 중에 재발해 임상연구에서 제외되고 나면 더 이상은 치료에 대해서 컨트롤이 되지 않는다. 이 때문에 PFS가 OS와는 연관되지 않는 경우가 많이 있다. 그래서 대부분의 전이성 유방암 연구가 전체생존율을 보지 않고 PFS를 본다.

-실제 치료 시 아바스틴이 OS의 개선효과가 있을 것이라고 기대하나.

연구결과로는 나타난 것이 없다. 그러나 (재발 이후에도 임상과 같이) 똑같이 컨트롤이 된다면 충분히 그럴 가능성이 있다.

-전이성 유방암에 표준 치료법과 아바스틴 병용이 효과적이란 말인가.

발표된 연구 논문들을 보면, 전이가 되고나서 첫 번째로 아바스틴을 쓰는 것이 효과가 좋을 것이라고 이야기하고 있다. 이에 따르자면 전이가 된 환자의 첫 번째 치료에 아바스틴을 써야 하지만, 가격이 다른 약제보다 비싸고 효과가 월등하다고는 할 수 없어 선택이 쉽지 않다.

-결국 보험급여 적용이 필요하다는 이야기로 들린다.

아바스틴은 해외지견이나 연구데이터, 논문 등 충분히 보험급여가 적용될 수 있는 근거들이 있다. 다만 혜택을 받을 수 있는 환자가 많다든지, 치료효과가 뛰어나든지 하면 고가라 하더라도 보험급여가 적용되는 경우가 많다. 아바스틴은 (비용적인 측면에서 근거가) 조금 약할 수 있다. 그렇지만 아바스틴이 대장암에 대해 보험급여가 적용되면서 가격이 인하돼 현재로서는 다른 유사한 치료제에 비해 가격이 많이 차이나지 않는 것으로 알고 있다. 삼중음성유방암에 마땅한 표적치료제가 없는 상황이니만큼, 보험급여 문제가 해결돼 치료옵션으로 고려할 수 있기를 바란다. 물론 재정에 제한이 있음은 이해한다. 재정상황을 고려하면 무조건 약을 보험 적용해달라고만 할 수는 없다. 다만 국가정책에 조금은 융통성이 있었으면 한다. 사례별로 도움이 절실한 환자는 의사 소견서를 첨부해서 급여가 적용될 수 있도록 하는 방안도 하나의 해결책이 되지 않겠나 싶다.

-실제 진료과정에서 삼중음성유방암 환자의 수가 어느 정도 된다고 보는가.

국내의 경우 호르몬수용체 양성 유방암이 서양보다는 적다. 반대로 얘기하면 삼중음성유방암 환자는 더 많을 수 있다. 미국의 경우 15%정도 있다고 알려져 있고, 국내는 5명 중 1명이 삼중음성유방암 환자일 것으로 예상된다.

-아바스틴 외에 현재 삼중음성유방암에 적용할 수 있는 표적치료제는 없나.

그렇다. 표적치료제로 개발되다가 중단된 약제도 있는데, 이 약제는 3상 연구결과 BRCA 유전자 1, 2형에서만 효과가 나타났다. 삼중음성유방암 환자 중 비교적 이런 환자가 많이 있지만, 모든 환자에게 적용되기는 어렵기 때문에 실제 임상에서 쓰기까지는 더 연구가 필요하다.

-Mammalian target of rapamycin(이하 mTOR) 억제제와 같은 표적치료제나 면역요법제도 고려해 볼 수 있지 않나.

현재까지의 연구결과, 유방암은 luminal 타입, HER2 타입, basal-like 타입 등으로 분류되고 있다. luminal 타입은 대부분 호르몬 수용체 양성을 나타냈지만, basal-like 타입은 아무것도 없었다. basal-like 타입이 삼중음성유방암과 비슷한 타입임을 알게 된 것이다. 그러나 이 분류 방식은 가격이 비싸다. 반면 가격이 저렴한 면역염색은 HER2와 호르몬 수용체 양성 여부를 쉽게 파악할 수 있기 때문에, 이 두 가지에 해당하지 않는 나머지 유방암들을 흔히 삼중음성유방암이라고 분류한다.

그러나 모든 삼중음성유방암이 basal-like 타입과 일치하는 개념은 아니다. 모든 삼중음성유방암이 같은 성질은 아니라는 것이다. 이 때문에 최근에는 삼중음성유방암의 아형을 세부적으로 분류하는 작업이 이뤄지고 있고, 본인도 국가연구사업으로 20억원 규모의 연구를 시작했다. 삼중음성유방암을 세분화하는 키트를 개발하는 것이 목표다. 만일 성공한다면 현재 삼중음성유방암의 치료수준을 높일 수 있는 방법이 될 것으로 본다.

만일 세분화를 통해 mTOR 수치가 올라가 있는 경우도 확인된다면 mTOR 억제제 사용이 효과가 있을 것이다. 면역요법제도 마찬가지다. 유방암 중에는 면역 관련 물질의 수치가 오르거나 떨어진 경우가 있다. 이 중 수치가 높아진 유방암의 경우 면역항암제가 효과를 발휘할 수 있을 것이라는 예측이 있다. 관련 연구도 진행되고 있는 것으로 알고 있다. 앞으로 유방암 분야, 특히 표적치료제가 마땅치 않은 유방암 분야에서 면역요법제에 대한 연구는 활발히 이뤄지리라고 본다. 아바스틴 역시 세분화된 삼중음성유방암 환자 중 효과적인 환자군을 찾을 수 있다면 좋아지리라고 생각한다.